扑朔迷离 何去何从——对1例脊柱关节炎患者的思考

2016-08-22 11:23 来源:丁香园 作者:
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病例介绍:

患者某某,男,41 岁。主诉:腰背痛 12 年,臀区痛 2 年,加重 2 月。患者 12 年前无明显诱因出现腰背痛,劳累后加重,无夜间痛/翻身困难,无臀区痛、大腿根痛、胸肋关节痛及足跟痛,考虑「腰椎间盘突出症」,间断口服「止痛药」,上述症状时轻时重。2 年前腰背痛加重,伴臀区痛,活动后减轻,休息后加重,伴低热、乏力、盗汗。

就诊于医院,查 HLA-B27(+),T-SPOT(+),腰椎核磁提示 L2-3 异常信号,考虑「腰椎结核」,予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗痨治疗,结核中毒症状消失,关节疼痛略减轻。2 月前出现腰背痛、臀区痛,活动后减轻,休息后加重。

就诊于太原结核病医院,腰椎 MRI 示 T12、L1 异常信号,予以对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星治疗,症状无明显好转。外祖父患「肺结核」,有结核接触史。查体:脊柱生理弯曲存在,三向活动受限,T12-L2 棘突及椎旁肌肉压痛(+),双侧「4」字试验(+),枕墙距 3 cm,胸廓活动度 3.5 cm,弯腰指地距 40 cm,Schober 试验 2 cm。

辅助检查:

血尿便常规未见异常,ESR 26 mm//h,CRP 6.26 mg/L,HLA-B27(+),RF、AKA、抗 CCP 抗体、抗 ENAs、ANCA(-)。结核抗体阴性,胸部 CT 未见异常,T-SPOT 阳性。2015-2-10 腰椎 MRI:1. 腰椎退行性改变;2. 符合 AS 表现;3.T12-L1 椎间盘突出;4.T12 腰椎多发异常信号灶,结核不除外。2015-3-17 腰椎 CT:1.T12、L1 椎体骨质密度增高伴低密度骨质破坏;2. 腰椎「竹节状脊柱」改变,考虑 AS 可能。

初步诊断:强直性脊柱炎(AS)

AS 诊断标准:
1. 临床表现:a. 腰痛、晨僵 3 个月以上,活动改善,休息无改善;b. 腰椎在额状面和矢状面活动受限;c. 胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人。

2. 放射学标准:双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。

诊断:肯定 AS:符合放射学标准和 1 项(及以上)临床标准。可能 AS:符合 3 项临床标准,或符合放射学标准而不伴临床症状。目前该患者 AS 诊断明确。

但是椎体病变该如何解释?结核?还是 AS Andersson 病变?

脊柱结核:为继发性病变,原发病为肺、消化道或淋巴结核等。脊柱结核中以骨关节结核占据首位,发生率为腰椎> 胸椎> 颈椎> 骶、尾椎。临床表现可有结核中毒症状,腰背部疼痛,休息后减轻,劳累后加重。可伴姿势异常、头前倾、手托下颌,拾物试验阳性。脊柱畸形、活动受限、瘫痪、冷脓肿形成。

影像学表现:X 线:骨关节改变:骨质破坏、椎间隙狭窄。——中心型:椎体中央骨质破坏,邻近椎体。——边缘型:椎体上下缘骨质破坏,椎体终板破坏和椎间隙狭窄。寒性脓肿:椎旁增宽软组织影。CT:空洞、死骨形成、椎旁脓肿。MRI:早期诊断:在炎性阶段显示异常信号,观察脊髓有无受压和变性。

分析:该患者有结核病接触史,病程中出现结核中毒症状,ESR 升高,T-SPOT 高于正常值。但未找到结核原发病灶,规律抗结核治疗 2 年无明显改善,且椎体破坏不严重,无周围软组织病变。请放射科医师阅片,考虑脊柱结核大多数合并死骨形成,该病人的影像学与该点不符,故脊柱结核待除外。

Andersson  病变(AL):

a. 最早由 Andersson 在 1937 年描述,AS(强制性脊柱关节炎)后期的一种少见并发症,发生于椎间盘—椎体界面的破坏性病变,可累及三柱,多发生于胸腰段,导致局部疼痛加重,后凸畸形,甚至神经损伤等并发症,文献报道发病率为 1.5%-28%。

b. 病因:1.AS 病变在骨化过程中非均衡性分布,在融合较晚的节段相对应力集中,形成了非融合性的假关节。2. 在完全强直的脊柱出现应力性骨折后,由于局部应力集中,会在骨折处反复微动,影响骨折的愈合,最后形成肥大性假关节。

c. 临床表现:可无症状,行 X 线时发现。胸腰段进行性疼痛,或轻微外伤后进行性疼痛。神经根或脊髓压迫出现根痛或间歇性跛行。

d. 诊断:AL 的 X 线片特征:病变多累及三柱:椎间盘—椎体界面可见破坏性病变,表现为椎间隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化,伴有假关节形成或局部后凸畸形;部分骨质吸收而出现断端分离,类似于长管状骨骨不连的 X 线片征象。CT 矢状面可显示脊柱后方的骨折情况,CT 横断面可明确椎体病变部位、损害程度及椎管狭窄情况。

e. 治疗原则:保守治疗——石膏或 Halo 背心固定,保持脊柱稳定性,促进骨折恢复。手术治疗适应症——腰背痛剧烈,不能忍受;症状持续进展;后凸畸形进行性加重,出现神经损害。手术治疗——暴扣椎管减压、固定、融合。目的在于接触脊髓压迫,获得脊柱稳定、融合病变节段。Andersson 病变多累及三柱,而脊柱结核多累及两柱。

结合本患者的影像学资料,三柱受累,伴骨质破坏,考虑 AL 可能性大。

最后诊断:强直性脊柱炎 脊柱 Andersson 病变;脊柱结核待除外。

目前继续予以洛索洛芬纳、柳氮磺吡啶、沙利度胺治疗 AS,同时予以对氨基水杨酸钠、利福喷丁、吡嗪酰胺及左氧氟沙星试验性抗痨治疗。另外予以益赛普(反复向患者交代感染风险,仍要求使用)治疗。继续密切随访中。

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编辑: 林云飞

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