用中国传统说法，治疗类风湿关节炎是（rheumatoid arthritis, RA）有三重境界：
1. 控制 RA 带来的骨骼肌肉痛——控制症状。
2. 控制 RA 带来的骨骼关节破坏——保护关节。
3. 控制 RA 导致的重要脏器损伤——保护脏器、乃至改善生活质量、延长预期寿命。
类风湿关节炎是（rheumatoid arthritis, RA）经典的自身免疫性风湿病。但值得注意的是，超 50% 的 RA 病人是死于心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）。例如缺血性心脏病（ischemic heart disease, IHD）和卒中。而且，RA 病人比普通人更早罹患心血管病。值得警惕的是：RA 病人的心源性猝死的发生率是普通人的 2 倍。因此，医生不可因患者无明显症状而忽视 RA 病人的心血管疾病筛查和预防。
今天 RA 的达标治疗已经深入人心；然而，不能仅仅停留在症状控制和关节保护上；在治疗 RA 时，如何保护心血管、保护其他重要脏器也是我们必须的考量目标。
一、导致 RA 患者心血管病死亡增加的高危因素
罹患 RA 本身就增加心血管疾病风险。RA 导致的心血管病风险增加来自于如下机制
循环中免疫复合物、细胞因子或 C 反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 导致血管内皮改变。
血液高凝状态，由血浆中增加的纤维蛋白原，血管性血友病因子，纤溶酶原激活物抑制因子-1，和/或其他与红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）有关的急性期反应物（如 CRP）所致。
循环中内皮前体细胞消耗而导致直接血管损伤。
滑膜炎症，这类炎症也发生于血管壁。炎性动脉粥样硬化斑块中所描述的获得性免疫反应异常（T 细胞和树突状细胞参与），与炎性滑膜中所见的情况相似。
除 RA 本身的损伤外。治疗 RA 的药物也可能带来心血管疾病风险。
1. 非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti inflammatory drugs, NSAIDs）增加缺血性心脏病、脑卒中及心脏性猝死风险。
2. 糖皮质激素：升高血压、升高血糖、导致血脂紊乱等
3. 钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）：两种钙调磷酸酶抑制剂都能导致血管收缩，对胰岛细胞有可逆的毒性；引起肾小管空泡化、肾组织缺血、升高血糖等；他克莫司升高血糖更突出。而环孢素刺激转化生长因子 (transforming growth factor, TGF)-β产生。TGF-β刺激组织纤维化并硬化。同时环孢素导致血小板聚集而诱发血栓。
4. 来氟米特：有增加高血压的风险，尤其是跟 NSAIDs 合用时。也有导致血脂紊乱的副反应。
5. TNF-α抑制剂与 IL-6 受体拮抗剂：增加心功能衰竭风险。IL-6 受体拮抗剂还有导致血脂紊乱的风险。不过，TNF-α抑制剂对照非生物制剂，它导致患者的心血管事件发生率总体降低。这可能是控制住炎症活动带来益处。但仍需做好既往有心衰患者的心功能监测。
二、类风湿关节炎「治疗规划」时的心血管病预防考量
RA 治疗不仅仅是考量「症状/骨保护」的达标。而应从一开始即考量到 RA 病人的心血管、肾脏等重要脏器保护。
1. 医生要尽可能减少提高心血管风险的药物的使用！
激素和非甾体消炎药应尽可能缩短疗程。相对其他传统抗风湿药物而言，这两个药物在控制症状方面起效快。而且激素还可以一定程度控制病情。但考虑到其心血管等副反应，应在控制患者病情的前提下减少激素、缩短疗程。
治疗 RA 时，除非其他药物疗效不佳，否则不宜考虑使用环孢素、他克莫司。它们应只做二线考虑。
2. 用好有心血管保护作用的药物！
用好甲氨蝶呤。甲氨蝶呤不仅仅是一个很好的抗风湿药物，更重要的是它有良好的心血管保护作用。大量研究证实，甲氨蝶呤不但控制 RA 病情，也可以大大减少 RA 所致心血管病死亡率、发病率。这也是甲氨蝶呤成为独一无二的 RA「治疗基石」药物的原因。
羟氯喹是不可忽视的药物。虽然羟氯喹治疗 RA 的疗效偏弱。但羟氯喹优越的心血管保护效果、偏低的副反应，让它成为治疗甲氨蝶呤的组合拳的重要组成部分。
3. 重视心血管风险评估、一般干预措施的价值
重视高血压、血脂、吸烟、体重等等心血管高危因素筛查和治疗。根据目前的共识，如无相关症状，那 RA 病人最迟在 50 岁开始做心血管疾病筛查。如有相关症状则应立即行相关筛查。
目前有很多针对普通人群的心血管风险评估工具，如 Framingham 风险模型、2013 年美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）/美国心脏协会（American Heart Association, AHA）动脉粥样硬化性 CVD 风险计算公式或者 Reynolds 风险评分（Reynolds' Risk Score, RRS）。
但研究证实，上述工具会低估 RA 的 CVD 风险。因此 EULAR 专家小组提出了一个 RA 患者 CVD 风险校正方法，即满足以下 3 项标准中至少 2 项的 RA 患者，采用欧洲常用的系统性冠状动脉病风险评估（Systematic COronary Risk Evaluation, SCORE）方法或美国常用的 Framingham 风险模型等常用风险计算公式计算出一个分数，将此分数乘以 1.5。这些标准包括：
RA 病程 10 年以上
抗环瓜氨酸肽抗体或类风湿因子阳性
出现 RA 关节外表现
值得注意的是，该方法没有得到严格验证，还只是基于专家的经验。笔者个人倾向于遵循该建议来评估风险。从而做出更积极的心血管风险干预措施。
另外，有专门为 RA 患者研制的心血管风险评估方法是 RA 扩大心血管风险预测评分（expanded CV risk prediction score for RA, ERS-RA）。目前还未得到验证。
推荐根据心血管疾病风险「评估工具」来指导下一步诊疗措施。比如，是否需要行运动平板心电图检查、是否更积极使用阿司匹林、他汀类药物等等。
做好戒烟、控制体重、饮食调节，以及鼓励患者多运动！
目前很肯定，吸烟会增加 RA 患病风险，增加 RA 病情严重度，甚至抵消 RA 治疗药物的疗效。因此如何让患者戒烟、避免二手烟很重要。而体重控制、多运动的益处在 RA 病人身上是一样的。考虑到 RA 病人的心血管病高风险，这些措施的益处更为突出。
总之，类风湿关节炎治疗不仅仅是控制症状、保护关节；更重要的是保护重要脏器、提高生活质量、延长预期寿命。
