大咖论道 高尿酸血症的多学科管理

2018-12-10 21:50 来源:丁香园 作者:
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高尿酸血症(HUA)现已成为威胁人类健康的常见疾病。流行病学数据显示,目前我国普通人群的 HUA 患病率约为 10%,沿海和经济发达地区则更高,达 20% 以上。HUA 除可导致痛风外,还与肾脏疾病、高血压、心血管疾病及糖尿病等密切相关,基于 HUA 疾病所涵盖科室的多样性,多学科交流并共同制定 HUA 预防控制方案迫在眉睫。

在第一届优立通高尿酸巅峰论坛上,中国工程院院士、全国著名肾脏疾病专家刘志红教授,中华医学会内分泌学分会主任委员母义明教授,中华医学会风湿病学分会主任委员曾小峰教授和中华医学会心血管病前主任委员霍勇教授接受了丁香园采访,讲述了 HUA 对多脏器的影响及多学科管理策略。

刘志红院士

丁香园:中国流行病学研究显示,慢性肾脏病患者中高尿酸血症患病率高达 36.6%~50.0%,高尿酸血症是慢性肾脏病发生、发展和预后的危险因素,那么是否有措施能够预防慢性肾脏病患者发生高尿酸血症?

刘志红教授:HUA 是慢性肾脏病(CKD)、高血压、心血管疾病及糖尿病的独立危险因素。人体内尿酸主要来源于食物,而肾脏是尿酸排泄的重要器官,当肾功能出现问题时,就会导致尿酸排泄障碍,从而发生 HUA。HUA 又可进一步加重肾脏损伤,肾脏损伤以后进一步导致 HUA,形成恶性循环。另外 HUA 还对心脏、胰岛等多种脏器造成危害,因此 HUA 防治应从源头开始,包括对肾脏病、心血管病的一级和二级预防。预防措施包括生活方式的改善,如少吃高嘌呤的食物。如果已经出现 HUA,那么除了注意饮食、运动以外,还要在医生的指导下进行积极规范的治疗,必要时使用限制尿酸的合成或促进尿酸排泄的药物,使体内尿酸水平恢复到正常范围。

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图 1. 刘志红院士

丁香园: 临床医生关注和重视 CKD 合并 HUA 患者,对这部分人群的治疗和疾病管理有什么建议或者指导意见?

刘志红教授:对于 CKD 患者,目前主要强调综合管理。高血压、代谢异常和 HUA 都是加重肾脏病进展的独立风险因素,HUA 治疗可以使用抑制尿酸合成的药物如非布司他或别嘌呤醇,同时也可以使用药物促进尿酸排泄。当务之急,需要对推出的相关指南共识,加强宣传和培训,规范 CKD 合并 HUA 患者的降尿酸治疗。推动规范化诊疗,提升患者依从性尤为重要,有些患者不愿意使用药物降尿酸治疗,有些痛风患者在疼痛发作后才会用药,而在疼痛缓解之后会自行停药,这样不利于尿酸的长期稳定控制和器官保护。因此要从两方面努力,一方面加强患者教育,让患者充分认知疾病危害;另一方面让治疗更加规范,用药更加合理,患者的随访和管理更加科学。双管齐下,才能保障我们的患者得到最科学有效的治疗,最终达到改善远期预后,减少并发症的目的。

母义明教授

丁香园:首先谈一下为什么来参加这次论坛?

母义明教授:高尿酸血症现在是继糖尿病、高血压、血脂异常之后,危害人们健康的第四大代谢性疾病。由于 HUA 患病人群多、危害大、牵涉范围广,因此这次高尿酸巅峰论坛邀请了风湿免疫科、肾脏病科、心血管科和内分泌科这四个领域的专家来共同探讨这个问题,这样可以从各自的角度去认识和控制 HUA。

丁香园:目前我国高尿酸血症的患者患病率已经达到了 10%。请问导致 HUA 患病率不断升高的原因是什么?

母义明教授:HUA 是一种代谢性疾病,目前我国 HUA 患病率约为 13%,也就是说有一亿以上的 HUA 患者。HUA 作为一个代谢异常指标,最大的危害性,是其对肾脏、心脏等重要脏器的损害。HUA 患病率不断升高最主要的原因,是生活环境和饮食结构的变化。现代人每天摄入的营养越来越丰富,摄入蛋白类、脂肪类,高嘌呤类食物过多,而代谢产物排泄障碍,引起 HUA。人口老龄化、肥胖、久坐不动也是重要原因。还有少部分不肥胖的 HUA 疾病患者,我们认为和遗传相关,与尿酸代谢中的一些酶的缺陷相关。

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图 2. 母义明教授

丁香园:糖尿病、代谢综合征合并 HUA 非常常见,请问 HUA 和糖尿病之间有什么关联性?血尿酸水平降低,是否会带来血糖、血脂的改善?对于糖尿病合并 HUA 患者,应该何时启动降尿酸治疗?

母义明教授:糖尿病和 HUA 都是代谢病,事实上高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、HUA 的病因类似,因此在很多人身上同时发生。对于糖尿病患者,HUA 是继高血压之后的第二大伴发病。糖尿病和 HUA 具有共同的发病基础,也会带来类似的危害。主要损伤大血管、心脑血管和肾脏,同时两者还会产生相互叠加的作用,因此需要同时控制这两种疾病。目前很多研究发现糖尿病和 HUA 密不可分,但是两者因果关系还需要更多的临床证据证明。

对于糖尿病合并 HUA 患者,降低尿酸水平能带来哪些获益?能否降低心血管疾病的死亡率?是否能改善肾功能?这是临床关心的问题。目前很多小样本研究表明控制 HUA 可以改善血脂、血糖和尿蛋白,但是这些研究规模比较小,人数比较少,观察时间短,不属于高水平证据。因此,目前内分泌代谢领域最重要的任务是明确而 HUA 与糖尿病之间的关联机制,这样才能为相关指南的制定提供依据。

关于糖尿病合并 HUA 患者何时启动降尿酸治疗,是各学科专家都关注的问题,也制定了相关的指南及共识。目前临床认为尿酸控制的起始目标值应在 480μmol/L,当血尿酸水平超过 480μmol/L 应该进行干预,尤其是合并糖尿病、高血压、重要器官损害等危险因素的患者,曾发生心梗和脑梗的患者更应该积极干预。干预时除了考虑伴发病和并发症,还要考虑患者年龄、脏器功能、预期寿命等因素,比如对于 80 岁以上的患者,需要在充分考虑预期寿命、多种药物之间的相互作用,同时兼顾肾脏负担,多指标综合考虑,制定个性化的诊疗方案。

曾小峰教授

丁香园:国家风湿病诊疗数据中心(CRDC)和中国风湿病医联体联盟,CRCA 正在共同推动「痛风规范化诊疗服务中心」建立,请问该服务中心的建立会给医生和患者带来哪些帮助?

曾小峰教授:建立痛风规范化诊疗服务中心(以下简称规范诊疗中心)就是要达到两个目的:第一使医生进行规范化诊治;第二使患者得到规范化治疗。约 10% 的 HUA 会发展为痛风,目前中国约有 1600~1700 万的痛风患者,而数据显示,还有大量的患者,并没有得到很好的治疗。很多患者治疗依从性很差,没有治疗达标概念,这些患者将来很有可能出现关节残疾、肾功能衰竭等后遗症,甚至伴发心血管问题,所以规范化诊治非常重要。

规范化诊疗服务中心培训,助力医生提升临床诊治水平。同时,中心认证有非常严格的标准,在患者数、随访数、是否按照规范化诊治程序进展方面都有明确的要求。目前规范诊治中心已经建立了 12000 多个患者档案,通过对患者的随访,可以获得真实世界的患者数据,将来可以了解这些病人的转归和预后等。

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图 3. 曾小峰教授

丁香园:痛风患者需要长期达标治疗,请问应该如何实现痛风患者的长期规范化管理?

曾小峰教授:我们会对各个中心进行年度审核,委员会评估其治疗是否规范。中心还要加强患者教育,通过现代化的传媒手段,例如手机应用程序将相关知识推送给患者,让他们意识到疾病治疗的重要性,提高依从性,进而改善预后。

霍勇教授

丁香园:HUA 和痛风在老百姓眼里是风湿科和内分泌科的疾病。能否介绍一下 HUA 和心血管疾病的关系?

霍勇教授:我国心脑血管疾病发病率和死亡率越来越高,在借鉴欧美国家心脑血管疾病防治经验的基础上,不难发现心脑血管疾病的发病很少是单一因素,而是多因素多环节的过程,这些因素包括高血压、高血糖、高血脂、吸烟、超重、肥胖等。现在发现 HUA 也是影响心脑血管疾病发生和预后的危险因素,目前我国 HUA 患病率达到 10%~20%,在心脑血管疾病患者中,HUA 患病率更高,如果以 410 μmol/L 作为正常参考值,那么这些患者中 HUA 患病率可高达 40% 到 50%,在发生心肌梗死的冠心病患者中甚至达到 60%~70%。说明 HUA 是心血管疾病发生发展过程中明显的伴发病,如果能了解其伴发机制,就能更有效的进行干预。目前我们已经认识到这种伴发现象,也已经有了一些前期的或者部分的证据,证明对于 HUA 合并心血管疾病的患者,应该进行 HUA 干预。

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图 4. 霍勇教授

丁香园:刚刚提到尿酸与心血管疾病息息相关,HUA 发病率在不断地攀升,而且常常和高血压、高血脂等疾病合并存在。那么这部分患者应该注意哪些方面?

霍勇教授:HUA 相关专家共识主要强调三方面。第一,强调患者保持健康生活方式,包括低热量低脂肪低糖饮食、戒烟限酒和适当的运动。已有 HUA 的患者要避免或减少摄入引起尿酸升高的药物和食物例如动物脂肪、海鲜、豆制品、啤酒、坚果类以及含糖分高的食物等,因为这些食物都会增加嘌呤代谢终产物尿酸的浓度。也可以采用一些方法促进尿酸的排泄,比如说吃一些碱性的食物来碱化尿液,因为尿液碱化后尿酸容易排出;第二,对于已经发生了 HUA 或者有 HUA 风险的患者,应当进行危险分层,对于有明确心脑血管病的患者,HUA 干预就应该更加积极,研究表明对心脑血管疾病患者干预 HUA 可以减少心脑血管事件的发生;第三,医生需要对一些 HUA 患者,尤其是有明确心脑血管疾病的高危险患者进行降尿酸治疗。目前降尿酸的药物很多,最常用是别嘌呤醇和非布司他,其中非布司他是新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂,这类药物降低尿酸的作用非常明确。虽然目前对于 HUA 药物干预的疗程还没有定论,但是从 HUA 患者生活方式的改变、风险的评估,到降尿酸药物的使用,都应该成为 HUA 综合管理措施的一部分,而这一部分将对 HUA 合并心脑血管疾病患者心脑血管事件的减少具有一定意义。

小结

HUA 不仅是痛风的直接病因,也是 CKD,心血管疾病和糖尿病等疾病发生、发展的独立危险因素,已经成为威胁人类健康的第四大代谢性疾病。积极控制 HUA 对于改善肾功能,血糖、血脂和降低心血管事件的发生率具有重要意义。

目前,我国对痛风、HUA 患者的诊治还不够规范,各学科团队在对痛风、HUA 的诊治方面都有不可替代的作用。只有多学科联动起来,更广泛、深入的参与痛风、HUA 的预防、诊治及管理,做到早发现、早干预、早治疗,才能逐步实现对我国痛风、HUA 患者的长期规范化管理,才能更好的服务痛风、HUA 患者。

编辑: 孔宇森

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