高尿酸血症是临床常见疾病，部分患者需要降尿酸治疗。
目前的降尿酸药物主要有两大类：抑制尿酸生成的药物，以别嘌醇和非布司他为代表；促进尿酸排泄的药物，以苯溴马隆和丙磺舒为代表。这两类药物究竟该如何选？
选择药物的理论基础
1. 在正常情况下，人体内的尿酸池约为 1200 mg，每天生产尿酸约 700 mg，其中 2/3 经肾脏排泄，1/3 从肠道排泄，极少量经汗腺排泄。
2. 高尿酸血症的病因包括尿酸生成增加，尿酸排泄减少，或两者兼有 3 种类型。
其中， 接近 90% 的高尿酸血症患者属于尿酸排泄不良型，其余的约 10% 为尿酸生产过多型或者排泄不良合并生产过多型。也有报道认为，尿酸生产过多型的患者约占 10%～25%。
3. 尿酸排泄不良型患者的病因多为慢性肾脏疾病、高血压、代谢综合征、药物不合理使用（阿司匹林、利尿剂、钙调磷酸酶抑制剂、抗结核药等），以及遗传性疾病和铅中毒等少见原因。可以通过详细的问诊判断。
4. 尿酸生成过多型的患者通常会有高嘌呤饮食、饮酒、以及引起血尿酸增加的疾病，如骨髓增生性疾病、溶血性贫血、银屑病等。可以通过详细的问诊判断。
药物选择具体原则
1. 根据尿酸排泄情况选择药物
根据尿酸清除率/肌酐清除率的比值分类，>10% 为尿酸生产过多型，<5% 尿酸排泄不良型，5%～10% 为混合型。
为了使用方便，也可认为 24 小时尿酸排泄率<4200μmol／1.73m2 为尿酸排泄不良型；>4200μmol／1.73m2 为尿酸生产过多型。
当然，不同的资料分型的指标会有差异，本文使用的分类方法非唯一标准。
尿酸生成过多型原则上优选抑制尿酸生成的药物；排泄不良型原则性首选促进尿酸排泄的药物，也可选择抑制尿酸生产的药物。
2. 根据肾功能情况选择药物
由于 2/3 的尿酸要通过肾脏排出体外，肾功能情况对药物治疗的效果有重要影响。肾功能低下的患者，尿酸排泄减少，使用促尿酸排泄的药物可能效果不佳。具体而言：
①肾小球滤过率（eGFR）<30 ml／（min*1.73m2），或接受透析治疗的慢性肾功能不全患者，建议使用抑制尿酸生产的药物。
②对于合并肾脏或泌尿道结石的患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。
③对于 eGFR ≥ 30 ml／min*1.73m2 且不合并结石的患者，根据尿酸排泄的类型选择药物。若 24 小时尿酸排泄<4200μmol/1.73m2，两类药物均可选用；若 24 小时尿酸排泄>4200μmol/1.73m2，建议使用抑制尿酸生产的药物。
选择药物的特殊注意事项
1. 中国大陆普通人群 HLA-B 5801 基因阳性者约 10%，华南地区可高达 20%。
此类患者使用别嘌醇可诱发严重的皮肤不良反应，包括从轻微的皮肤过敏到 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松懈，应禁止使用。
2. 使用非布司他可能增加患者的心血管死亡风险，已被美国 FDA 黑框警示。
然而，也有研究认为，无论是否合并心血管疾病，使用非布司他和别嘌醇的患者全因死亡风险没有显著差异。
基于该方面的研究尚有争议，笔者建议合并心血管疾病的患者尽量避免使用非布司他。
3. 从高尿酸血症的病因类型看，促尿酸排泄药物苯溴马隆具有更广泛的适用人群。
然而，中国国家食品药品监督管理总局药物不良反应信息通报（第 65 期）明确指出了使用苯溴马隆的肝损害风险。因此，选择苯溴马隆时应特别注意患者的肝功能状况。
4. 不管是抑制尿酸生产的药物还是促尿酸排泄的药物，在痛风急性发作期均不建议使用。
本文作者：张崇 襄阳市第一人民医院
