肾血管性高血压一例

病因判断

肾动脉狭窄是继发性高血压常见原因之一，其常见病因有3种，即肾动脉粥样硬化、大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良（见表），本例患者为年轻女性，无心血管病危险因素，病因以后两者可能性大。

治疗探讨

肾动脉狭窄治疗的目的在于降低血压，减少对靶器官的损害，维持并保护肾功能。治疗方法包括药物、介入和外科手术，目前认为，对具有血流动力学意义（跨狭窄 收缩期压差＞20 mmHg、平均压差＞10 mmHg）、狭窄程度超过60%的肾动脉狭窄，应积极采取血管重建、恢复血流的治疗。

肾动脉球囊扩张术 本患者右侧肾动脉重度狭窄、血压升高，药物疗效欠佳，应予血运重建治疗，无论是大动脉炎还是纤维肌性发育不良，均首选肾动脉球囊扩张术，尤其是后者，再狭窄率相对较低，预后更佳。

判断大动脉炎是否进行介入治疗,须全面评估患者免疫状态，如炎症处于活动期为介入治疗相对禁忌。本患者最初免疫检查为阴性，考虑纤维肌性发育不良可能性大，但肾动脉狭窄型大动脉炎免疫指标异常的阳性率并不高，故不能除外大动脉炎，但考虑为非活动期，故行肾动脉球囊扩张术。

免疫相关治疗 患者介入治疗术后短期内血压再度升高，血管狭窄、血沉加快，首先考虑与手术激活免疫反应促进血管内、中膜增生相关。由于介入治疗会激惹免疫过程，故大动脉炎患者无论在治疗前是处于活动期还是稳定期，均应考虑术前行免疫治疗，再择期手术（免疫治疗与手术可同时进行）。

自体肾移植 自体肾移植是介入治疗失败后一种重要疗法，由于不需要特殊器械、无免疫排斥反应发生、手术并发症少，适用于在肾原位不能施行各种肾动脉修复术者。该疗法须在移植后给予强化性药物治疗，以保存肾脏功能。

本例患者术后并无特异性病理表现，最终明确病因诊断的证据仍显不足。

术后血管再狭窄 术后血管再狭窄一方面考虑炎症激惹、平滑肌增生，同时要考虑血栓形成的可能，这在手术中已得到证实。

因此，尽管患者不是肾动脉粥样硬化，无粥样硬化多种危险因素，但介入治疗本身对内膜的损伤就足以导致血栓形成，术后充分的抗栓治疗仍非常必要。

■小结

肾血管性高血压可来源于原发性高血压的进展（肾动脉粥样硬化），而更多见于继发性高血压肾动脉狭窄，我国年轻人肾动脉狭窄最常见的原因是大动脉炎，当年轻 人血压持续控制不良时应注意是否存在肾动脉狭窄。进行鉴别诊断时，须测定患者血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平，进行超声、CTA、肾动脉造影及相关免疫 学检查。对免疫反应活跃的肾动脉狭窄患者不主张积极进行肾动脉介入治疗，有效降压及免疫抑制剂治疗对改善症状、延缓肾脏疾病进展有重要作用，在此基础上开 展介入治疗可能会更有利。