近日，杜克大学医学中心的 Garrah 博士等在 Circulation 杂志上报告了一则病例，一名年轻女性患者因「心肌病变」行心脏移植，术后症状仍无缓解且多次入院治疗。该患者的心肌病变原因到底是什么呢？
病史简介：
患者，女，25 岁，白人，因当地医院考虑患者新发心肌炎而至医院心内科门诊就诊。患者自述以往身体状态非常好，也没有特别的疾病史，近期开始出现劳累性疲劳、气促、端坐呼吸和阵发性的夜间呼吸困难。当地医院刚开始将其诊断为肺炎。然而，后来患者的右腿又出现严重的痉挛痛，皮肤有些苍白。
初次入院诊疗过程：
随后患者入院治疗，期间诊断为右股动脉栓塞。予患者以组织型纤溶酶原激活剂和血栓摘除术治疗，结果右下肢动脉供应恢复。住院期间的经胸超声心动图显示，左心室（LV）轻微增大，射血分数（EF）约为 30%，未发现 LV 血栓形成。N 端脑钠肽前体为 2296pg/mL（正常水平＜190pg/mL）。考虑到患者有动脉栓塞事件，医生予以标准抗心衰治疗后，开始华法林治疗。凝血因子 V Leiden 突变、蛋白 C/S 缺失和凝血酶原突变等检查结果皆为阴性。
出院后，患者仍有心血管疾病的症状。她只走了一小段楼梯就出现气喘，经常感觉疲劳，体重减少了约 10 磅（约 4.5 kg）。
患者无吸烟史，饮酒量也很少。家族史方面，她的父亲在 49 岁罹患主动脉夹层，无他特殊。体格检查显示，心率高达 97bmp，血压 100/70 mmHg，体重指数为 18.1。颈静脉压为 10-12 cm 水柱。听诊可闻奔马律，无杂音，无下肢水肿。ECG 显示，正常窦性心律，两侧心房增大，QRS 间期为 84ms。
再入院——心肌炎？
患者随后行 CMR 检查示，左室轻微增大，EF 值为 32%，LV 中无团块影或栓塞，右心室形态和功能正常，轻微二尖瓣返流，其他无特殊。灌注成像检查也没有发现心肌缺血的迹象。延迟增强像显示弥漫性心肌延迟增强。
患者被送入心脏导管室，行心肌活检。结果显示心肌细胞肥大，但无明显排列紊乱和多处细胞变性（见图 1）。超微结构病理学检查和荧光免疫检验无特殊异常。没有证据说明是肉瘤样病变或心肌炎发作。
图 1 心肌活检可见局部炎症和心肌细胞变性。
调整治疗方案——除颤器
患者的症状已经持续了一年多，一直保持稳定。经胸超声心动图显示 EF 值持续处于 35%。服药方面，卡维地洛的剂量开始逐渐上调，且开始低剂量的血管紧张素受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。考虑到存在低血压，治疗心衰方面的药物剂量没有进一步增加。为了进行一级预防，医生决定予以患者植入单房复率除颤器。
除颤器植入术后行 3 个月的随访，患者自述症状发生明显的改变，间歇性恶心伴食欲下降。夜间阵发性呼吸困难，经常端坐呼吸，且静息状态下呼吸困难。肺部检查发现呼吸音减弱，叩诊呈浊音。N 端脑钠肽前体升高（2713pg/mL）。经胸超声心动图示 EF 值为 20%，LV 腔增大。患者随后又行心肺运动试验，发现氧耗峰值（Vo2）为 7.3 mL·kg-1·min-1（为预测值的 17%），VE—VCO2 斜率为 58.4。
根据检查结果，患者被诊断为晚期心衰。右心导管检查显示右房压为 8 mmHg，肺动脉压平均为 29 mmHg，肺毛细血管契压为 16 mmHg。患者心输出量仅为 2.6L/min。
再次入院——心脏移植
随后，患者被收入院治疗，约 1 个月后接受心脏移植手术，术后短期没有发现并发症术后经胸超声心动图显示 EF 值＞55%，右心功能正常。心脏移植术后常规心肌活检表明多发性、中度、急性细胞排斥反应。
医生予以患者数日高剂量类固醇类药物治疗后，患者出院，嘱予标准免疫抑制剂，包括霉酚酸、他克莫司和长期口服波尼松。
再次入院——疲劳感日益严重
出院后的随访无特殊。但 4 个月后，患者突然造访医院，自述出现渐进性的虚弱感、疲劳、劳累、气促和腹部饱胀感。
患者随后紧急行经胸超声心动图检查、右心导管检查和心肌活检。结果发现左室和右室功能正常，充盈压和输出量以及 EF 值也正常。患者自述在心脏康复期间、爬楼梯和做家务的过程中仍然持续会有疲劳感，且情况逐渐恶化。医生决定停掉普伐他汀，把霉酚酸换成硫唑嘌呤，但症状仍然存在。
拨云见月——肌炎
患者又进一步接受全面的检查，感染指标皆为阴性。肌酸激酶升高（＞1000U/L），谷草转氨酶升高，醛缩酶升高（32.5U/L），提示肌炎。血乳酸也升高（17 mmol/L），阴离子间隙为 26。
随后，患者转入风湿免疫科，考虑到患者可能患有肌炎，增加了泼尼松的用量。
患者行肌电图发现上下肢皆有肌炎的迹象，随进一步做肌肉活检，发现肌肉弥漫性异常，肌纤维的线粒体含量增加（见图 2）。
图 2 骨骼肌活检，显示肌纤维中线粒体增加，部分肌纤维细胞色素氧化酶活性丧失。
电镜下可见线粒体分布广泛，明显形态异常（见图 3）。
图 3 骨骼肌活检，电镜下可见线粒体形态和分布异常。
1 型纤维占优势，提示先天障碍因素。目前并无关于免疫介导炎症肌病或者感染过程的建议，随后还对移植的心脏进行评估，发现大量含有密集内容物的线粒体（见图 4）。
图 4 移植心脏活检，电镜下可见线粒体增加。
随后，患者转入医学遗传学专家门诊，行进一步诊疗。通过家族史发现患者的妹妹近期也出现过极度的疲劳感，其他无特殊。体格检查发现，近端肌肉无力，眼睑下垂。基因检测结果进一步确认了与线粒体肌病变或者心肌病变的线粒体 DNA 突变。白细胞的线粒体 DNA 测序分析显示在 ML-TL1 基因上 89.7% 为 m.3303C>T（tRNA 位点）突变，该基因与骨骼肌同源。
根据以上检测结果，医生给予患者辅酶 Q10、一水肌酸和 α - 硫辛酸治疗，肌肉症状逐渐缓解。乳酸盐和肌酸激酶水平有所下降，但仍处于缓慢升高的状态。
病例讨论
患者心肌病已经通过心脏移植有效地治愈了，预后如何取决于移植后身体状态和潜在的线粒体水平紊乱。然而，患者集合了心脏移植和线粒体性肌炎两种棘手的情况，医生在诊疗过程中确实需要提高警惕。目前的治疗方案包括采取临床标准治疗、检测心脏移植情况、维持营养供应、在耐受的范围进行有氧运动、避免产生线粒体毒性、在治疗期间避免疾病和生理应激使病情恶化。
总结
对于收缩性心衰患者而言，临床上的诊断往往为「非缺血性心肌病」，即使做了大量的检查也很难明确具体病因。正如以上分享的病例，初发心肌病的患者也需怀疑系统性疾病，并在诊断中有所体现。当患者在接受治疗后症状仍然存在的情况下，医生必须发散自己的临床思维，更加深入地解读有诊断价值的临床资料。正如题目所示——「心脏再牛也只是肌肉」，当心肌病在治疗后情况得不到改善，则要考虑系统性的肌肉相关疾病。
