病史特点：
某男，60岁，主因胸闷，胸痛三天入院
入院查体：BP200/125mmHg 查体心脏扩大，双下肢无水肿.余无特殊阳性体征。
既往时：心肌梗塞史1年，高血压史20余年。最高230/125mmhg现不规则服用“尼群地平 10MG 3/日”血压控制不佳。
入院心电图示心肌缺血，陈旧性心梗。
胸片示心脏扩大
入院肾功： 入院后一周复查
肌酐 151.6 212.6 参考值 104—145
尿酸 442 579 参考值 119—416
尿素氮 601 11.1 参考值 1.7----8.3
24小时尿蛋白 入院 入院后一周
蛋白 2.09 1.4
尿量 2980 1800（怀疑有误差）
双肾动脉彩超：
右肾动脉狭窄
左肾动脉 起始内径 0.70cm 流速42.3cm/s RI 0.66 肾门血流 33.2cm/s。
右肾动脉 0.37 85.9 0.83 41.2
心脏彩超： EF 38%
现用降压药 赖诺普利 氢氯噻嗪 螺内酯 硝苯地平控释片 比索洛尔。
血压控制范围 140—150/90—100mmhg。
另静滴血塞通等。
目前主要诊断
冠心病 陈旧性心肌梗塞 心功能NYHA分级1级 肾动脉狭窄 继发性高血压3级（极高危） 高血压肾病。
tmc112588：
请教：肾功能受损是否与赖诺普利有关？
目前降压药的联合应用是否得当？
如果肾功能受损与赖诺普利有关，下一步的降压药如何调整？？
望高手赐教！
耧草打兔子：
1、赖诺普利应立即停用，对肾动脉狭窄的患者，ACEI/ARB是禁忌症。
2、CCB和β合用是可以的，但比的降压疗效一般，可以选择降压作用更强的卡维地洛或者阿尔玛尔。
3、若果患者既往有发生心衰，可以小剂量使用利尿剂。
4、心内科和肾内科会诊，评估是否需行右肾动脉支架植入术，目前的研究观点是肾动脉狭窄的患者，支架植入术后远期终点事件无明显改善，但支架植入术后，血压更易达标。
霜落长河：
个人感觉此病人高血压可能继发于肾动脉狭窄，更可能是原发性高血压促进肾动脉粥样硬化继而引起肾动脉狭窄，反过来又加重了高血压，尤其舒张压升高明显。此病人既往高血压病史20余年，也就是40岁左右就有高血压了，这个年龄段一般不会先动脉硬化到肾动脉狭窄（至少〉 50%）再继发高血压。另外，本病例基本不考虑多发大动脉炎，故考虑原发性高血压可能性大些。
对于单侧肾动脉狭窄，完全可选用ACEI类。但此患者常年高血压没有控制，尿蛋白、肌酐均升高，考虑已有缺血性肾脏病，对侧肾损害在所难免。这时使用赖诺普利（尤其没有小量渐加）风险很大。此病人入院一周内肌酐明显升高应该与赖诺普利直接相关，不管是因为血压下降太快还是因为因为赖诺普利本身作用机理（减低肾小球滤过）所致。
用药方面，应停用赖诺普利，同时停用螺内酯，因其本身就不宜与ACEI类联用，何况还有肾功不全，高钾在所难免啊。下一步降压要可加量硝苯地平控释片至60mg，可能的话比索洛尔也可加量，最后可考虑а受体阻滞剂。
下一步治疗可型CTA或MRI来进一步明确狭窄状况，当然金标准还是肾动脉造影。
此病人肾动脉狭窄不仅使高血压难以控制，也已经导致缺血性肾脏病，经皮经腔肾血管成形术（PTRA）是首选，且肾动脉内径狭窄以超过70%、RI 明显升高。如没有能力行成形术，就尽力控制血压吧。
肌酐已经升高超过30%，都快到3 mg/L了，不能因为单纯降血压，就不顾一切了，肾功能现在是最主要的，就是血压暂时降不下来也不会有大事的！
此患者肾功不好，存在容量超负荷，可停用螺内酯，改为袢利尿剂呋塞米口服。最后可试着加用哌唑嗪口服！
starriver：
1、追问病史，如果患者血压存在近期突然难以控制，考虑肾动脉斑块形成导致，有条件尽快行肾动脉与冠状动脉造影，行肾动脉支架。
2、ACEI/ARB目前不是绝对禁忌，但是不推荐使用。因为肾动脉超声诊断肾动脉狭窄特异度好，敏感性差，不能排除是否双侧狭窄。再说为了保护自己，不要用。
3、硝苯地平缓释片用的是哪个厂家的？
4、可加用а受体阻滞剂，但是一定要睡前服用。
茶—水：
患者心功能很差，EF38%，既往有心梗，此次因胸闷痛3天入院，考虑入院时间已经超过1周了，为何没有心肌标志物检测？建议考虑PCI看看主要问题：心脏。
血压目前在可接受范围，但患者肾功能不是太好，肌酐快到3mg/ml，ACEI/ARB最好不用。
结合患者心脏和肾脏情况，考虑全身动脉粥样硬化可能。
超声肾脏动脉情况可以接受，但具体评估还是要造影检查。
因此，最佳方案是 是PCI，该stent的还是要放。
主要问题是心脏！
zjl130787：
个人观点：1、患者“因胸闷，胸痛三天入院”，既往有高血压、心梗病史，此次入院诊断是否应考虑不稳定型心绞痛？患者平时血压控制的如何？2、建议停ACEI及螺内酯，是否可考虑应用地尔硫卓静脉给药控制血压？3、保护肾功能，介入治疗做准备，冠脉及肾动脉，明确血管情况选择治疗方案。
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