患者，女，74岁。
主诉：咯血1天，心悸、气促2分钟
现病史：患者一天前无明显诱因出现咯血，色鲜红，量不多，夹有少量痰液，共约5次，无明显咳嗽、咳痰及胸闷、胸痛，未行特殊处理，今以“咯血查因”收我院呼吸科，2分钟前体格检查时突然出现心悸、气促，大汗，端坐呼吸，咯大量粉红色泡沫痰。
本次起病以来精神一般，无畏寒发热及恶心呕吐，无潮热、盗汗，大小便正常。
既往史：有肺结核病史20余年，经治疗后一直未复发。有高血压病史10余年，最高达170/100mmHg，间断服用卡托普利等降压。在当地医院考虑“冠心病”8年，间断服药治疗。
体格检查：P：120次/分 R：30次/分 BP：160/90mmHg 神志清楚，端坐呼吸，颈静脉无充盈，满肺可闻及大量干、湿啰音，心界扩大不明显，心率：120次/分，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。
sbrdfedx：
首先讨论诊断思路、应完善的检查及可能的诊断？
木本直：
病史同上，不多说了。
74岁的女性，咯血来诊（先排除呕血），比较特殊的是，咯血后不久，出现了急性左心衰竭的临床表现。 把咯血和急性左心衰竭联系起来，诊断从以下几方面分析
1、心原性原因
（1）风心病，二狭：可出现咯血以及急性左心衰。但患者没有相应的病史、体征（面容，杂音等），故不够支持。
（2）肺栓塞、肺动脉高压（也可以归于肺原性原因）：可出现咯血。但如果导致心衰的话，多为右心衰。而该患者似乎没有肺栓塞的诱因（长期卧床，晚期肿瘤等），从她心衰竭的表现和查体来讲，都是表现急性左心衰。故肺栓塞证据也不多。
（3）冠心病：如果发性AMI，可造成急性左心衰竭，但常有胸痛，而不会有咯血。
2、肺原性（呼吸系统）
（1）支气管肺结核：可引起咯血，但往往多有以往反复咯血的病史，临床上也可能有结核的活动。该患者目前并不支持。
（2）肺癌。
3、其它系统 疾病可引起咯血的：凝血功能异常，感染性疾病，子宫内膜异位症（该患者已绝经，不考虑该原因）等
但不论如何，结核和肺癌以及其它系统的疾病，一般不会引起急性左心衰竭，除非有一种可能，那就是该患者同时合并有心脏本身的疾病，例如冠心病、急性心梗、急性左心衰竭，或者由于高血压病、高血压性心脏病，造成急性左心衰。如果是这个思路的话，那就是诊断要涉及二个系统以上。
综合考虑，如果用一元论来解释的话，准备从心脏系统的疾病来考虑，患者的目前咯血+左心衰竭的表现，风心二狭窄可以解释上述表现，但病史、体征却不支持。
总起来讲，该患者目前诊断“ 1.咯血原因 2.急性左心衰竭原因 3高血压病 4 肺结核 ”
下一步初步的检查考虑：完善病史（是否有咯血史，近期是否输液过多，高血压是否长期控制不好等），心电图，胸片，心超，血气，常规生化等。
lyangchuang：
典型急性左心衰竭的临床表现。无右心衰竭的临床依据。
从病因上考虑与冠心病急性心急梗死，高血压病的基础上血压急剧升高，感染性心内膜炎引起的瓣膜机械受损，输液过多过快，心律失常有关。从该病史来分析，急性左心衰竭与咯血的因果关系不明确。
下一步要完善病史（是否有咯血史，近期是否输液过多，高血压是否长期控制不好，近期有无感染病史等），心电图，胸片或胸部CT，心超，甲功，血气，血常规，常规生化等。
目前诊断：1、急性左心衰竭原因待查；2、咯血原因待查；3、高血压病。
shockcat：
个人看法：
1、需明确喀血原因：肺疾患所致？行床旁胸片检查，有条件行CT检查；以明确肺部情况；
2、考虑急性左心衰：老年患者无明显诱因出现心功能不全首先考虑急性心肌梗死，急查心电图。CK，CK-MB。有条件查TNI。若能除外心肌梗死，则还要考虑有无高血压原因造成急性左心衰；
3、此外应行常规检查肝功。肾功。电解质。血常规之类；
4、需查血气分析；
诊断：
1、喀血原因待查
2、急性左心衰-急性心肌梗死？
3、高血压病2级
4、肺结核（陈旧性？）
治疗：
1、扩血管-硝酸甘油即可，应用时监测血压变化；有条件可应用亚宁定，个人认为控制心衰效果比硝酸甘油好，且降压效果也很好；
2、不主张抗凝治疗，因有喀血，即便确诊心梗，也无溶栓指征；
3、利尿治疗-注意防止低血钾。低血压；
4、若扩血管。利尿治疗后心率仍偏快，建议应用氨碘酮控制心率，虽然不是很合适的适应症，但因为不能除外心梗，故慎用洋地黄类，考虑急性左心衰，暂不适宜应用B受体阻滞剂类药物，静脉应用氨碘酮起效快。代谢快。副作用相对少，比较安全；
5、降压-首选血管紧张素转换酶抑制剂类；
6、根据胸片结果明确肺部疾患予对证治疗；
7、根据血气情况予对证治疗；
8、防治感染，注意水电。酸碱平衡。
sunykl5：
对症处理心衰，暂缓抗凝，维持生命体征及电解质，酸碱平衡。谈一点个人看法，新手上路，分析不到位，望版主加分，以助以后更好的学习。
首先患者的病史特点：
1、女性，74岁，咯血1天，心悸、气促2分钟。咯血，色鲜红，无明显咳嗽、咳痰及胸闷、胸痛，体格检查时突然出现心悸、气促，大汗，端坐呼吸，咯大量粉红色泡沫痰。
2、既往史：有肺结核病史20余年，经治疗后一直未复发。有高血压病史10余年，最高达170/100mmHg，间断服用卡托普利等降压。在当地医院考虑“冠心病”8年
3、体格检查：P：120次/分 R：30次/分 BP：160/90mmHg神志清楚，端坐呼吸，颈静脉无充盈，满肺可闻及大量干、湿啰音，心界扩大不明显，心率：120次/分，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。
患者老年女性，合并有咯血及急性左心衰表现。
从咯血方面分析患者病因如下
1、肺支气管疾病
常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎、肺结核、肺炎、肺脓肿等等。患者病史中未提及明显咳嗽咳痰病史，暂不支持
2、心血管疾病
较常见的是二尖瓣狭窄。当出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗塞时，咯出粘稠暗红色血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，以及肺血管炎，少见冠心病均可发生咯血。患者查体表现心脏无明显杂音，心界无明显扩大，且颈静脉无明显怒张表现，未见明显右心负荷增大征象
3、其他
血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等），急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
从病史查体角度，患者无明显慢性病变体征及长期主诉，仅当地诊断冠心病，高血压病史10年，肺结核病史20年（陈旧性？）
故可能原因考虑有以下可能
1、肺栓塞大块PE时，右心室后负荷的加重导致右室心肌作功和氧耗增加。尽管有足够的血压、恒定或不断增高的右室前负荷及恒定的心肌收缩，心脏指数下降。当收缩压最终下降且右心室压力增加时，主动脉与右心室之间的压力阶差就会缩小。然而，心脏缺血并不能完全解释左心室输出量的恶化，它也很可能是右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位的后果。由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭和左心室前负荷的增加。并伴有室间隔几何结构异常。同时这会导致心脏指数全面下降。因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。常表现急性右心衰多见。
2、冠心病：发生AMI，可造成急性左心衰竭，但常有胸闷胸痛主诉，而极少见有咯血。
3、风心二狭：支持yf1971战友观点，病史体征不支持
4、高血压改变：高血压导致小血管破裂引发急性左心衰不首先考虑
故应完善如下检查：胸片，心超，胸部CT，心电图，血气，血常规，心肌酶谱等
对症处理心衰，暂缓抗凝，维持生命体征及电解质，酸碱平衡。
