患者,男,咳嗽,咯痰7天,加重伴发热2天

2012-03-30 10:26 来源:丁香园 作者:gdwoozyy
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病史特点:

收治病人一名,基本情况如下:

患者,男,60岁,因咳嗽,咯痰7天,加重伴发热2天入院。

患者入院前7天,因受凉后感咳嗽,咯痰,痰液呈白色泡沫样,不伴气紧,咯血,发热,胸痛,盗汗,心累。在院外私人门诊输液治疗,用药不详,症状可减轻。2天前,上述症状加重,痰液无变化,感发热,心累,无胸痛,盗汗,咯血,偶感气紧。在门诊求治,给于青霉素400万,ivgtt ,q12h,病毒唑0.5 ivgtt,qd。治疗后症状不能缓解,体温在38.5左右波动。

患者既往无重大疾病病史,无输血史,无食物药物史,无外伤史,无遗传病史。

查体:T38.8°c P100次/分 R24次/分 BP116/60mmhg 皮肤温度高,弹性尚可,无皮疹,出血。浅表淋巴结无肿大。鼻腔分泌物增多。口唇发绀。 胸廓无畸形。双肺呼吸动度一致,语颤相同,无增强或减弱,可闻少量散在干湿罗音。心律齐,心界无扩大,心音强,各瓣膜无杂音。腹部无压疼,无浅表静脉曲张,肋下肝脏2cm,肝肾无叩击痛,移浊阴性。四肢无畸形,活动自如。NS(-)。

辅查:血常规:WBC9.1×10 9/l RBC3.24×10 12/l HBG85g/l MCV79.0 MCHC332

大便,小便(-)

胸片:双肺纹理增强

心电图:正常心电图,窦性心律。

B超:肝大,脾大,左肾囊肿,余(-)

TBIL 7.1UMMOL/L DBIL2.3UMMOL/L ALT 20U/L AST17U/L ALP73U/L GGT65U/L ALB31.1G/L GLB37.9G/L A/B 0.8 BUM2.99UMMOL/L CRE92.4UMMOL/L

UA245UMMOL/L TC2.35MMMOL/L RF5.7IU/ML C-RP138.7MG/L PA198MG/L SR134MG/L TB-AB(-) HBSAG(-)

现患者现在持续的高热,在38.5~39.8°c之间,入院后诊断:

1。急性支气管炎 2。中度贫血

给于:

0.9%NS 100ML+头孢哌酮舒巴坦1.5g ivgtt q8h

替硝唑0.4g ivgtt q12h

0.9%NS 250 丹参 20ML ivgtt qd

治疗。

第一天:患者体温在38.5~39.8°c之间,4~6PM时最高。治疗后,咳嗽,咯痰减轻,偶有气紧,自觉症状有改善,但有乏力感,睡眠尚可。

第二天:患者体温在37.5~38.5°c之间,5~8PM之间最高。自觉症状有好转,咳嗽,咯痰与第一天变化不大,无气紧。

第三天:咳嗽,咯痰无变化,无气紧,有心累,无胸痛,感头晕。体温在8AM`~~3pm时在37.2~37.6°c之间,3PM后,体温突然升到38.8°c,持续到10PM,降到38.4°c,夜间体温在38.2°c以上。心电图无改变,胸片无改变,血常规无明显变化。

望各路前辈对下一步的治疗和诊断给于建议,谢谢!

5819:

您好!这考虑感染加心功能不全。目前还需要加入强心、利尿药。

greatwu:

同意楼上的分析!

根据病史和辅检,发热主要还是肺部感染,请考虑一下其它特殊病原体感染,比如衣原体,支原体感染或者吸入性的霉菌感染等。

gdwoozyy:

病人在住院第4~7天之间,沿用原治疗方案,加用口服双黄连口服液。第7天的下午2点开始发热,体温在38.6,给于安痛定2ml,酒精擦体,体温不降。4点时体温39.2,给于柴胡2ml治疗。急查血常规:WBC5.7×10 9/l RBC2.64×10 12/l HBG71g/l .心电图:正常心电图,窦性心动过速律。病人无明显自觉症状。

希望大家再帮帮分析。

yaolinqing:

我是一名感染方面的临床药师,从用药角度提出以下建议:

1.要积极的送痰培养和血培养,痰标本可以多送几次,查找出致病菌,方可有的放矢。

2.因患者老年人,已发病多日,抵抗力差,有可能发生院内感染,且为混合感染, 应增加抗阳性菌的药物,如克林霉素。

3.还可以停用替硝唑。

gdwoozyy:

感谢yaolinqing的建议。

由于病人呼吸到症状不典型,痰液量很少,我们做了痰培养,结果还没有出来,但我们的化验室医师回馈消息说,效果不好,没有什么临床可采纳的结果,多为口腔内细菌。我们已经安排再次检查。

病人8~9天,体温仍然在下午2点~6点出现升高,均在38.0以上,最高可达39.2,现未使用退烧药物,病人体温在夜间可自行降到37.5左右,体温升高时,无自觉症状,汗液不多,尿量正常。现以将替硝唑 停 用,加用乳酸左氧氟沙星0.2 ivgtt q12h ,正在联系血培养(地震仪器受损,要院外做)。病人情况尚可,还是没有明显自觉不适。血常规与前次变化不大,心电图无改变。

病人的情况我会继续发上来,希望个位能再帮我分析分析,谢谢。

yaolinqing:

不知患者今天的情况怎样了?看到在22日“情况,让我联想到了药物热,在临床药师论坛有关于药物热的一个帖子转给你,希望有所帮助。“一般而言,在应用抗生素的疗程中,如病情已改善,体温下降或已趋正常之后再度上升或热度重现者,应考虑药物热的可能。如果发热出现在使用抗生素之后,由于输液大多在白天,所以到了夜间患者体温会有下降趋势,这是药物热的一个特点。这与感染性疾病所致的发热正好相反。此时如患者原有感染已获控制,且无新感染或二重感染的证据,而白细胞总数不高,无明显的左移与中毒性颗粒,或有嗜酸粒细胞增多,停药而热度下降、皮疹消退者,则“药物热”的诊断即可肯定。 ”

swinburn:

呼吸道症状虽有,但近期咳嗽可痰症状并不严重较前减轻,体征没有明显实肺泡渗出性病变的表现,胸片亦不支持肺部实变,仅考虑急性支气管炎,因此目前仍持续发热未必与之有关,应寻找其他病因。

我的看法治疗方面可选用青霉素320W q6h联合莫西沙星0.4 静滴方案治疗5天,覆盖非典型病原体,如不奏效可暂时停用抗生素。尽快胸部CT检查排除肺部进展性病变,完善病原学检查,痰培养病理找抗酸杆菌等。同时需排除其他可能引起发热的疾患,这方面能做的都可以查查,血培养CRP 血沉 PPD 肥达氏反应 等等一系列检查,有条件骨髓常规加培养同时做,同时应每日详细体检,主要表浅淋巴结的触诊,以及肺部体征的变化,还应注意有无颈项强直脑膜刺激征,询问家属近期有无表现反常,同时加强营养方面支持治疗,主要脏器功能的保护,请各位指教。

请尽快把新的检查结果和病情发上来以供参考。

gdwoozyy:

先感谢个位对这个病人的关心~~~

病人在10~14天之间,仍然有发热的情况:

10~12天:下午4点开始出现,从37.3上升到38.5,后连续监测体温,最高在39.5,出现在晚上8点左右,对症处理后,体温在晚上11点时降到37.0,病人无特殊不适感。

13天:下午3点开始出现,从36.5上升到38.8,后连续监测体温,最高在39.8,出现在晚上7点左右,对症处理后,体温在晚上10点时降到36.8,病人无特殊不适感。

14天:病人到现在还没有出现发热。

最近检查:

血常规:WBC56.7×10 9/l RBC3.84×10 12/l HBG95g/l .

心电图:正常心电图,窦性心动过速律。(发热时做)

TBIL DBIL ALT AST ALP GGT ALB GLB A/B BUM CRE与入院相比无明显变化

TB-AB(-) HBSAG(-)

血沉升高,C反映蛋白升高

胸片无改变(病人拒绝CT)

血培养,免疫全套的检查在外院进行,结果暂时没有回来,拿到后第一时间发上来

治疗方案:

停用原来治疗

现在输液:乳酸左氧氟沙星0.2 ivgtt q12h

0.9%NS250+vitC3.0+vitB0.2

病人一般情况尚可,没有出现器官衰竭,精神食欲睡眠尚可,大小便正常。

swinburn:

你们是不是考虑沙感可能?所以换了左氧?

songting80:

可能药物没有覆盖细菌,特殊菌群感染;急性支气管炎较明确。不除外有肺间质病变。最好能做个CT;

至于自身免疫疾病及结缔组织病可以待查;各种传染病引起的可能性不大。血液病引起的发热的可能性也不大。

但是肝脾肿大却不好解释,而且肝功能正常。有待高手解决。

swinburn:

沙门菌属感染可以出现肝脾肿大。

gdwoozyy:

病人的免疫检查结果出来了:

IgG 21.4g/l (7~16g/l) IgA 5.16g/l (0.7~4g/l)

其余检查没有问题,自身免疫疾病及结缔组织病可能不大了。

补充:病人的脾脏增大在18岁时参加体检时就有了,不是近期发展的。

14天:病人今日无发热。

15天:病人下午无发热,在夜间8点到10:30之间体温上升(8:00~38.5,8:30~39.0,9:00~38.8,10:00~38.2,10:30~37.2)夜间体温无明显变化,在36.8~37.5之间。

希望有高手指点迷津!!

baish3:

下午发热,咳嗽,血沉快, 是否做了结核病的相关检查,最好多查痰及胸部CT。抗生素已应用十几天了,可全部停用三天,完善相关检查,以排除药物热。可再试用抗结核药。

swinburn:

半个月下来了,很多检查还没着落,血培养也没消息,骨髓也没检查,痰的再次检查也没结果了,病人还在发热,你们怎么退热的,使用了什么药物,我们都不知道,还是病人自己退的,都没说清楚。

单纯做免疫球蛋白,结果正常也根本不能排除风湿性疾病,需要查自身抗体的还要结合临床的。复查的胸片或者CT有什么结果吗?患者一般情况如何,肝肾功能如何,贫血是否加重?有没出现疾病消耗或者累及脏器?

楼主对病情的重点根本没把握住,有点无所适从的感觉。让我们无法分析下去了,完全是在猜测。

算了,你还是早点把病人转到上级医院吧,这样下去这个患者结果很难想象。

另外我再次分析一下

发热持续半月以上,已达到发热待查的诊断,诊断方面需要排除以下疾患

1.伤寒(沙门菌属感染),抗生素使用的情况,包括剂量用法疗程你需要说清楚,还有肥达反应有没做,嗜酸细胞比例,有无合并肠道的症状等等。

2.EB病毒感染 淋巴结的情况,血常规的情况,EB病毒抗体检查,嗜异凝集试验的结果。外周血有无异常淋巴细胞?

3.败血症,注意SBE,心包炎,建议心脏超声检查。

4.结核及特殊病原体的感染,尤其注意肺外结核,还有如巴尔通体病 ,猫抓热等等。

5.血液系统疾患需排除淋巴瘤,恶组,嗜血细胞增多症等等,尽快完善骨髓检查。

6.甲状腺,肿瘤。风湿病等疾患。同时患者有肝脾肿大,肝功能存在低蛋白血症,需排除慢性肝病,乙肝丙肝等。

7.建议尽快转上级医院,别瞎折腾了。

编辑: jiang

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