踝关节骨折目前的分类系统较多，其中应有最为广泛是Lauge-Hansen分类标准，它将踝关节骨折按照踝关节受损时的位置及旋转角度分为四类：旋前外旋型（pronation external rotation，如图1所示），旋前外展型（pronation external abduction），旋后外旋型（supination external rotation），旋后内收型（supination internal adduction）等四类。PER骨折在OTA分类标准中属于C型骨折，约占踝关节骨折的20%，共可分为IV度，I度为内踝或三角韧带损伤，II度为下胫腓联合前韧带损伤，III度为外踝下胫腓联合上方腓骨斜行骨折，IV度为后踝部位或下胫腓联合后韧带损伤。
图1：踝关节骨折 PER损伤示意图
目前踝关节骨折治疗后的资料，受限于随访时间的长度，并没有超过10年的随访结果报道，对踝关节术后患者的长期功能预后如是否会产生创伤性关节炎等问题并无明确的答案。来自荷兰的学者就踝关节旋前外旋型（PER）III度、IV度损伤的手术治疗和保守治疗效果进行了长达20年的随访研究，结论发表在近期的orthop trauma杂志上。这是目前已经知道的对踝关节旋前外旋型骨折随访时间最长的报道。
研究者随访1985年-1990年间因PER III度、IV度的踝关节骨折而入院的患者，98例符合入选要求，共60位患者获得随访（图2，表1）。其中PER III度患者4例，PER IV度患者51例，PER III度-IV度之间共5例。患者的治疗策略：若病人踝关节骨折稳定（踝关节关节间隙对称，无内侧三角韧带断裂或内踝部位骨折征象），则采取保守治疗；若踝关节骨折不稳定（踝关节间隙不对称，内侧间隙增宽超过2mm，或距骨向踝关节外侧移位），则采取积极的手术治疗。手术治疗原则和现代操作基本类似。
图2：患者入选流程，随访失踪，手术保守治疗等情况
表1：入选研究的患者的相关人口统计学资料
对所有病人进行Olerud，踝关节运动度（ROM），cedell影像学，内侧间隙增宽、创伤后骨关节炎等进行评分（表2）。
表2：各评分极好，好，中等，差的划分标准
术后短期内随访，共16名手术患者发生了局部并发症，其中3位患者需要额外的手术进行进一步治疗（2例骨折不愈合，1例清创+坏死骨切除）。
术后长期随访平均约21.6年（19.3年-23.7年），无论保守治疗或手术治疗，平均Olerud评分为98分（20-100），约90%（55例）的患者达到极好或好水平，88%患者ROM达到极好或好水平，78%的患者骨关节炎评分达到极好或好，85%的患者内侧间隙增宽小于1mm，83%的患者cedell评分为极好或好，（表3，图3）。上述指标在手术治疗组和保守治疗组组间比较无显著差异（图4）。
表3：踝关节运动度（ROM），cedell影像学，内侧间隙增宽、创伤后的骨关节炎统计结果
图3：踝关节运动度（ROM），cedell影像学，内侧间隙增宽、创伤后的骨关节炎统计结果
图4：保守治疗和手术治疗组间比较5项评分的结果。
研究者分析：1.对保守治疗组和手术治疗组，患者各项功能指标随访没有显著性差异，但在保守治疗组其有相对较好的趋势，并且也有证据表明，踝关节骨折若能保持足够的骨折稳定性，行保守治疗其功能预后并不差，说明正确选择保守治疗指征非常重要。2.对踝关节骨折不稳定PER III型及IV型骨折而言，积极地手术治疗可以缓解创伤性骨关节炎的进程。3.对cedell评分而言，早期良好的踝关节骨折重建技术可以提供远期较为良好的预后效果（图5）。
图5：cedell评分：6周 VS 22年
作者最后建议：对所有踝关节不稳定的III型及IV型骨折而言，积极手术治疗可以提供远期较为良好的预后效果。
