北京，一座神奇的城市；第4届类风湿关节炎国际论坛，一场学术的盛宴。本次会议的组织者、亚太风湿病学会主席、北京大学医学部栗占国教授与瑞典卡罗林斯卡医学院的Lars Klareskog教授、东京大学医学院的Kazuhiko Yamamoto教授共同主持了本次会议。他们向与会者展示了充满生机与活力的当代中国及风湿病事业。作为本次会议的组织者，栗教授无疑是非常成功的。来自中国各地的风湿病医生同聚在北京京都信苑酒店，聆听国内外风湿病学专家的学术报告。在我所参加过的学术会议中，参会者如此积极、学习热情如此高涨并不常见。
虽然此次会议的多数国际讲者曾经到访北京，但却是本人的首次中国之旅。毫不夸张地说，北京的现代化让我叹为观止。成长于冷战时期的中国通常被美国称为红色中国或共产主义中国。这个国家一度封闭国门，直到基辛格秘密到访北京、乒乓外交和1972年尼克松正式访华才使中美关系解冻。然而至今我仍不能确定这个城市的名字，因为历史上北京曾被称为“Peking”或“北平”。
我对于现代中国的印象几乎都源自2008年奥运会转播。尽管NBC的评论员们对街头小吃喜闻乐道，而视高级餐厅为无物。我曾读过的《有生之年必去的1000个景点》使我对北京有一些先入为主的印象，但这些印象与真实的北京大相径庭。虽然中国历史悠久，但北京是一个现代气息浓厚的城市。北京堪称繁华的商业中心，但繁华不足以形容这个有着2000万人口、占地面积6500平方里的大都市。
北京的面积是比利时国土面积的一半，鳞次栉比的建筑让芝加哥也相形见拙，宛若局促的小镇。陆地青草萋萋，高楼大厦随处可见，有些甚至隐入雾霾之中，无法看清这些美丽建筑的轮廓，这是北京近年来爆炸式发展的标志。
这个城市宽阔的街道和高速公路纵横交错，车辆川流不息。驱车观光时，我很吃惊地看到许多别克车。事实上，在北京看到的别克车比我在英国的和美国北卡罗来纳州看到的更多。曾经有一则广告如是说：“这不是你的老爷车”。我想，在中国，这则广告应该改为“这不是你的美国车”。这一点是毋庸置疑的，因为别克是由大众汽车公司与CDAI的合资企业------上海通用汽车公司生产。通用公司在中国的汽车销售量确实高于美国。大众汽车、现代和奥迪车的数量也超过了自行车和滑板。由瑞士建筑设计师设计的超现代奥林匹克运动场馆鸟巢有着闪亮的网壳状外观，作为旅游景点之一，与古长城、紫禁城、颐和园竞相争辉。
“巨蛋”是北京的另一地标。我也会向那些喜好宏伟建筑的人们推荐首都机场。对于游客来说，机场并非观光之地，因为机场常常与冗长的队伍、航班取消以及行李丢失联系在一起。然而北京机场确实是令人惊叹的建筑，阳光透过波浪形透明屋顶照进来，洒满了大厅，机场的外顶漆成了象征幸运的中国红。若去北京，机场是必经之地，你可能因时差而感到不适，但我建议你打起精神来观赏建筑，而不是匆匆离去。
正如发展中的中国，风湿病学研究也处于一片繁荣景象并将继续昂头挺进。正如类风湿关节炎国际论坛（IFRA）的议题所言，现代科学发展速度惊人，技术日益精进，疾病发病机制的研究也愈加深入。中国讲者也展示了其研究数据，为确保评论的准确性，我的评论只限于英文讲题。对于那些我没有十足把握评论的研究者深表歉意。
随着遗传学的发展，风湿病学研究迈进了表观遗传学时代。苏黎世大学医学院的Steffen Gay教授和圣地亚哥的Gary Firestein教授阐述了阐述了表观遗传学的重大研究进展，甲基化引起基因功能改变，从而可能赋予滑膜成纤维细胞侵袭性表型。有趣的是，有些表观遗传学改变可能会世代相传。在这场报告中，Gay教授提出阻断表观遗传修饰可能方法，其中包括某些能在当地健安喜商店里买到的保健品。
格拉斯哥的Iain McInness教授谈及了基因调节的另一方面，他阐述了miRNA如何调节免疫的激活的关键环节。Gay教授以及其同事在通过研究miRNA拮抗剂（antagomirs）治疗肺动脉高压模型的作用发现，微小RNA可能成为治疗靶点之
一。
现代技术为研究B细胞异常提供了新的视角，巩固了自身免疫异常在RA中的作用。Klareskog教授阐述了关于抗瓜氨酸化抗体的相关研究，滑液中的B细胞在ACPA产生中具有重要作用，约30%的异常B细胞产生免疫球蛋白，从而 驱动滑膜炎症反应。正如Klareskog教授所言，ACPA在RA的发病中可能有意料之外的作用，抗瓜氨酸化波形蛋白抗体可能诱导破骨细胞生成，从而导致RA特征性地骨破坏。
Eular前主席、德国埃朗根的Joachim Kalden 教授补充阐述了蛋白酶抑制剂硼替佐米（bortezemib）通过抑制浆细胞途径来治疗自身免疫病的研究现状。在狼疮小鼠模型及患者的早期研究中，硼替佐米科降低抗DNA抗体水平。当然Kalden教授等将会在后续治疗中密切观察这种药物对保护性抗体的作用。
多伦多的Ed Keystone教授阐述了临床研究中的喜人进展。他的发言着重讲述了EULAR年会的内容。在柏林召开的欧洲风湿病年会上，有两个要点显而易见：平行对照试验研究显示，尽管生物制剂作用机制不同，但其临床疗效相当。阿达木单抗和皮下注射阿巴西普疗效相当。既往研究显示阿巴西普皮下注射与静脉应用在起效时间和疗效不同。出乎意料的是，共刺激因子拮抗剂和TNF拮抗剂的疗效不同。
这些临床研究引发我们思考：为什么这些药物作用于不同细胞通路但疗效却相当。目前的学术研究注重靶向治疗，尽管药物的作用机制不尽相同，但治疗作用却相当。Keystone教授报告的另一方面主要涉及类风湿关节炎的缓解。正如Keystone教授所述，通过完善的疗效评估、达标治疗和严密监测会使更多的患者达到缓解。此外，在应用联合治疗达标的患者中，生物制剂的停用并未导致患者病情复发。用Keystone教授的话说，这是RA治疗上的重要突破。
我相信近期的临床试验中的疾病缓解率让诸多风湿病学家为之欣慰。长久以来人们都认为类风湿关节炎是一种慢性的、不能治愈的疾病，即使在没有炎症活动时滑膜成纤维细胞表观遗传学改变仍可能引起关节破坏。当然，解读这些临床研究是取决于如何定义缓解标准、以及病情似乎静止的患者亚临床滑膜炎程度以及放射学进展。
研究者们将会有更多机会去探讨临床缓解的标准以及综合指标（如 DAS、CDAS、SDAS、Boolean）中的哪种指标是最有益且最可靠的。我曾认为在临床或研究中风湿科医师并不知道如何去评估疾病活动度，尤其是炎症活动度低时。尽管 Keystone 教授以关节肿胀做为疾病活动度的评估指标，但依我的临床经验看来，关节压痛对评估病情至关重要。在讨论环节我曾问到 Keystone 教授如何评估关节肿胀，他认为应以冲击触诊法进行评估，并进行了演示。如果风湿病医师必须依赖冲击触诊法决定是否开始或停止治疗，我对此顾虑重重。鉴于现今科学的强大，必须借助一些生物标记物或者影像学方法来协助诊断和判别炎症是否得到控制或复发。
除了其临床意义，疾病缓解会促使我们研究疾病的发病机制，从而发现其中的奥秘。诸多风湿病学研究集中于临床发病前的自身免疫反应，在此阶段已出现免疫细胞异常活跃（例如产生 ACPA 抗体及细胞因子）。随着疾病缓解，可能存在症状和体征均好转的临床缓解后免疫状态。在达到临床缓解的患者中发生了什么呢？举例来说，ACPA 和 RA 密切相关，研究显示（包括动物研究）ACPA可直接导致关节炎。若疾病缓解后 ACPA 滴度无明显改变，那么这些抗体的致病作用值得商榷。可能在临床缓解期，ACPA 发生了微小但重要的改变，转变成非致病性抗体。既然长期存活的浆细胞产生了这些抗体，那么我质疑这种改变。或者，作为免疫复合体成分的抗原可能在疾病缓解后消失，更有可能是其下游炎症效应因子趋于静止。
另一个例子是表观遗传学方面的。诸多滑膜成纤维细胞的表观遗传学改变的研究是基于关节置换术中获得的手术标本。而此类组织中的滑膜细胞已存在数年炎症反应，并且长期承受生物力学压力、关节腔注射激素以及长期应用 DMARDs治疗。尽管 Firestein 教授认为 IL-1 可以影响 DNA 的甲基化，但除非疾病达到缓解，否则很难辨别这些改变是因是果。现如今随着疾病缓解，可以用一种新的方式去研究表观遗传学，尽管缓解期获取滑膜标本存在困难，除非有获取滑膜的更便捷的手段。
类风湿关节炎国际论坛在美国大选期间举行，然而，在现行的政治下，我们似乎总是在进行总统选举。关于2016的讨论方兴未艾。帕林还是克林顿，无论2012年的竞选结果如何，民主党还是共和党，美国国立卫生研究院（NIH）的预算前景暗淡。考虑到联邦意欲缩减预算及减少财政赤字，尽管可能会经费削减，若资助能保持现状已是万幸。随着技术引领科学新发现向治疗的转化，研究经费的削减将是个灾难。我多么希望某些政客能够参加类风湿关节炎国际论坛倾听中国研究者或者或者与中国学生交谈，随着政府资金的流入，研究者和学生的数目激增。他们会看到学术大厦的建立依赖于创新、经济增长和对年轻人的激励。这些年轻人渴望讨论IL-2对于调节T细胞的作用或狼疮的免疫反应中STING 对于DNA的效应。 依据德托克维尔的理论，美国的价值观以个人利益为核心，中国似乎另辟蹊径。无论在理论还是实践上，中国似乎追求的是国家利益。无论是在哪种体系中，必须平衡个人利益和国家利益，而这通常是一个巨大的挑战。中国是个文明古国，而美国是后起之秀，但两国都在不遗余力在历史和文化中寻求平衡。考虑到美国和中国在世界上的经济地位，或许大家都在拭目以待。
我很荣幸地参加了类风湿关节炎国际论坛，并亲眼目睹了中国风湿病学研究的卓越成就。这是一个真正的国际交流与合作的盛会，结交新友、品尝美味的中国白酒，我的心情无比激动。我希望长久保持这种国际合作关系，我们共同努力来推动风湿病学研究的发展、提高全人类的健康水平。
