系统性红斑狼疮合并结核性脑膜炎病例

主诉女性，29 岁，主因“反复颧部红斑8 年，发热、头痛3 d”入院。

现病史 患者自8 年前先后出现颧部红斑、口腔溃疡、光过敏、脱发，查多种自身抗体阳性，明确诊断为系统性红斑狼疮后给予当泼尼松（40 mg/d）、羟氯喹（200mg/ 次，2 次/d）。治疗后好转，泼尼松规律减量为10 mg/d 维持至今。2 年前出现高血压、蛋白尿，肾穿刺明确为狼疮性肾炎。因此开始使用静脉注射环磷酰胺400 mg（1 次/2 周），1 年后改为400 mg（1 次/ 月）至今，24 h尿蛋白＜ 0.5 g。11 d 前因“右上肢皮脂腺囊肿”在当地医院切除，术后伤口愈合不佳。3 d 前出现发热，体温最高达38℃，伴头痛、眼胀、呕吐，当地医院查头颅CT、胸部X 线未见异常，给予退热、抗感染、降颅压治疗后症状缓解不明显，为进一步诊治收入院。

既往史 否认结核病史及密切接触史。

体格检查 体温36.5℃，脉搏86 次/min，呼吸18 次/min，血压130/80 mm Hg。面部见散在红斑，右上肢近端中上1/3 为见长约10 cm 手术切口，可见脓性分泌物渗出。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。颈抵抗阴性。心、肺、腹查体无异常。四肢肌力及肌张力正常，腱反射对称引出，双侧病理征阴性。

辅助检查 血常规：白细胞（7.58~10.07）×109/L， 中性粒细胞比例86.80%~97.01%， 血红蛋白106.8~123.0 g/L， 血小板（236.6~366.0）×109/L。

尿常规：尿蛋白试验（＋＋），潜血（＋＋＋），24 h 尿蛋白1 g。肝肾功能、凝血分析、电解质正常，C 反应蛋白12.5 mg/L，血细胞沉降率43 mm/h。

免疫相关检测： 免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 均正常， 补体C3、C4 均减低。血清蛋白电泳α15.6%、α2 14.1%，血清抗核抗体谱1:160，抗双链DNA186.9 U/ml，抗可提取性核抗原抗体、抗β2 糖蛋白Ⅰ抗体、抗心磷脂抗体、抗核糖体抗体、抗核小体抗体阴性。

感染相关检测：支原体抗体、军团菌抗体、衣原体抗体、降钙素原、结核杆菌抗体、结核菌素试验、G 试验、GM 试验、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒抗原检测、EB 病毒PCR 检测、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病-P24 抗原/ 抗体均为阴性。

影像学检查：头颅CT 平扫未见明确异常。床旁胸部X 线显示左下肺条片影，盘状肺不张可能。超声心动图显示心包积液。腹部彩超：脂肪肝，右肾积水，右侧输尿管扩张并结石。

诊治经过 入院后患者出现意识不清、高热。腰穿提示：脑脊液清亮、压力≥ 300 mm H2O，细胞数为0，葡萄糖（2.68 mmol/L正常），氯119 mmol/L（低于正常值），蛋白2.49 g/L（高于正常值），脑脊液腺苷酸脱氨酶5 U/L；脑脊液腺苷酸脱氨酶、普通细菌涂片及染色、墨汁染色、脑脊液抗酸染色均为阴性；血及脑脊液隐球菌抗原均阴性。胸部X 线检查无活动性病变。

入院后初步诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，神经精神性狼疮（NPSLE）及中枢神经感染，不除外伤口感染。

给予甲强龙40 mg（1 次/d），甘露醇脱水、抗感染退热等治疗后，患者神志好转头痛减轻，但体温下降不明显，右上臂伤口持续渗出。伤口分泌物涂片为葡萄球菌，给予敏感抗生素治疗，发热无好转。后结核感染T 细胞检测结果为阳性，不除外结核感染。

入院第5 d，患者出现复视、双侧瞳孔不等大，眼痛伴左侧眼球运动各向受限以外展及下转受限明显。查体病理征、脑膜刺激征均为阳性。遂复查腰椎穿刺提示脑脊液为浅黄色浑浊状、压力560mmH2O，总细胞数360/mm3， 白细胞数180/mm3， 氯113.8 mmol/L， 蛋白2.07 g/L、葡萄糖1.48 mmol/L，腺苷酸脱氨13.2U/L； 脑脊液涂片可见分枝杆菌、脑脊液抗酸染色阳性，脑脊液墨汁染色、脑脊液快速隐球菌抗原检测、真菌镜检、EB 病毒PCR 检测、巨细胞病毒PCR 检测均为阴性。头颅磁共振成像显示双侧丘脑及胼胝体压部点片状异常信号影，考虑感染性病变、血管炎改变或缺血性改变可能。

由此患者确诊为结核性脑膜炎，加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，转至传染病医院。

神经精神性狼疮鉴别诊断必须要重复腰穿和影像学检查

病例分析

该患者SLE、狼疮肾炎诊断明确。近期有手术史，术后出现发热及中枢症状、蛋白尿、补体减低、抗双链DNA 抗体升高、血沉增快，因此需注意狼疮活动，警惕NPSLE 出现。由于患者首次腰穿脑脊液压力显著升高、未见细胞、蛋白升高，糖正常、氯化物稍减低，病原学检查均为阴性，尚不能明确存在中枢神经系统感染，此时有进行糖皮质激素冲击治疗的可能。时隔4 d 后，患者出现新发症状，即复视、单侧眼球活动受限、脑膜刺激征及病理征阳性。适时再次行腰穿时，脑脊液外观由清亮变成浅黄色浑浊状、压力进一步增高、糖及氯化物均降低、结合抗酸杆菌染色阳性，因此确诊为结核性脑膜炎。患者的病情演变提示，积极重复腰穿并反复进行微生物检查十分重要，尤其是在患者出现新发症状、体征时。

当SLE 患者出现神经精神症状时，应首先明确是否为NPSLE、疾病并发症或伴发疾病。

NPSLE 的病理基础为脑局部血管炎微血栓、心脏瓣膜赘生物、神经细胞自身抗体或并存抗磷脂抗体综合征，目前对其主要为排除性诊断。综合临床表现、影像学、脑脊液和脑电图等检查，需排除化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜脑炎等感染，以及代谢紊乱、药物等因素方可确诊。其中腰椎穿刺及影像学检查尤其重要。

NPSLE 与结核性脑膜炎的鉴别主要依靠症状、脑脊液检查及对抗结核治疗的反应。

临床症状 NPSLE 以狼疮性头痛和癫痫样发作为主。

结核性脑膜炎以颅高压症状如恶心、喷射性呕吐为主，但若未能及时恰当治疗，同样可出现癫痫发作、抽搐或精神症状等脑实质损害症状。由于脑脊液蛋白显著升高，易出现颅神经粘连受压，以动眼、外展、面和视神经最易受累。如本例患者出现动眼神经受累而导致眼球活动受限。

脑脊液检查 NPSLE 脑脊液以蛋白升高为主，葡萄糖和氯化物正常，白细胞可正常或升高。

结核性脑膜炎脑脊液的典型特点为“三高两低”，即压力、蛋白、细胞数高，糖及氯化物降低。笔者所在科室曾收治1 例SLE 合并结核性脑膜炎患者，脑脊液蛋白水平达20 g/L。脑脊液找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎的金标准。此外，腺苷脱氨酶被认为是可信度较高的快速诊断指标，颅外结核灶也是诊断为结核性脑膜炎的证据之一。

试验性治疗 鉴别困难时，试验性抗结核治疗有效也支持结核性脑膜炎的诊断。

结核辅助诊断结核感染T 细胞斑点试验很重要

病例分析

该患者初诊时有狼疮活动的证据，怀疑为NPSLE，拟进行大剂量糖皮质激素冲击治疗。但在未找到肺内结核灶的情况下T-SPOT.TB 阳性，故仍高度提示体内结核感染。最终在重复腰椎穿刺时确诊。

值得注意的是，T-SPOT.TB 难以区分活动性结核感染和潜伏感染，且斑点数与结核活动程度呈正相关。

由于SLE 患者长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂，抑制了T 细胞反应， 常使结核菌素试验呈阴性而影响临床对结核感染的及时、正确诊断。结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB） 应用结核分枝杆菌的特异性抗原肽在体外刺激患者外周血单个核细胞，通过检测释放γ 干扰素的T 细胞数目提示体内是否存在结核杆菌感染。该检测不受性别、年龄、种族、既往卡介苗接种的影响，是临床较敏感及特异的检测手段，尤其可用于结核菌素试验阴性的疑似结核患者。

糖皮质激素治疗结核性脑膜炎 抗结核基础上合理给药

目前，针对结核性脑膜炎分为一般治疗、抗结核治疗、肾上腺皮质激素及腰穿鞘内注药治疗。

糖皮质激素优势突出，但有加重感染的风险。糖皮质激素可抗炎、减轻脑水肿，还可减少粘连、防止脑脊液循环梗阻的发生。在强有力的抗结核保障下，尤其结核急性期越早使用越好，可降低死亡率、减少后遗症。

糖皮质激素的总治疗疗程为8~12 周，一般不超过3个月，但目前对使用时间及减量时间未有共识。应用时需密切关注药物导致的感染扩散、诱发其他感染或在糖皮质激素减量过程中出现疾病反跳的风险。其中地塞米松生理作用强、半衰期长、对水电解质影响小、对脑水肿有独特的疗效，应作为首选制剂。