导言
目前文献报道髋关节表面置换术后1年股骨颈部位骨折发生率约为1.31%，目前认为表面置换术后的骨折发生和患者病情及医生技术均相关，如女性，肥胖，骨质疏松，手术当中假体放置位置不佳，股骨颈有凹痕等均会造成表面置换术后骨折风险性增高。
无论患者是否接受髋关节置换手术，任何人群均存在股骨颈骨折的可能性。而在年轻，活动较多的患者中，髋关节表面置换术后的假体周围骨折发病率在增高，而当出现骨折后的股骨头无菌性坏死时，通常的做法是将表面置换更换为完全股骨头+股骨干假体。早期出现股骨颈的骨折，手术和非手术治疗方法均可。本文报道一例全髋表面置换术后出现的假体周围股骨颈骨折采用空心螺钉治疗取得良好效果的病例。
病例报道
69岁男性，因终末期髋关节骨关节炎接受前入路的Birmingham髋关节表面假体置换术。术后患者恢复较好转，6月时疼痛得到有效缓解，可以进行完全正常的运动。随访1年时，患者从较高处落下，出现股骨颈基底部的假体周围骨折（图1-4）。发现骨折12小时内予患者手术治疗。在手术床上通过闭合牵引，骨折得到解剖复位，透视下经皮置入2枚6.5mmRichards空心螺钉至股骨颈略偏上方处。术后6周内拄拐负重行走。其后随访2年，患者无明显症状，可以进行长距离跑步，Harris髋关节评分98分，影像学检查提示骨折愈合。
图1：术前正位X片，提示假体周围骨折
图2：术前侧位X片
图3：空心螺钉内固定术后前后位X片
图4：术后侧位X片
讨论
创伤后关节假体周围骨折一直是临床上的处置难题，要么保留原先功能尚好的假体，要么将表面置换假体更换为完全髋关节假体。有文献研究表明，对非移位性的股骨颈骨折可以采取保守治疗策略。非手术治疗策略包括延长肢体的制动时间。但容易造成下肢静脉血栓形成及肺部感染，此外，长期制动也会造成腿部肌肉力量的丢失。而进行手术治疗的一个主要问题是在保证充分固定骨折断端时避免对表面置换假体产生影响。对50mm的Birmingham表面置换假体可供进行手术的区域约17.2mm，该区域足够置入6.5mm的Richards空心螺钉；置入12.7mm的加压髋关节螺钉和侧方钢板则极容易出现置换假体的损坏。此外，在内固定置入时达到充分的复位以避免边缘承重及假体磨损等均是手术治疗需要考虑的问题。
空心螺钉已经被应用在股骨颈骨折的各个部分，如颈中部，颈基底部，转子间颈骨折等目前都有成功的应用（表1）。若骨折为关节囊内型，骨折移位较明显，则应避免使用此方法，因股骨头可能出现缺血性坏死而导致内固定的失败。
表1：目前发表的关于股骨颈骨折应用空心螺钉治疗的公开文献报道
转子间骨折的治疗方法较多，如螺旋刀片，反向远端股骨锁钉板，近段股骨锁定板凳，和空心螺钉相比，这些内固定方法需要较多的软组织剥离，或可造成骨折周围血供破坏。此外，将螺旋刀片置入有表面置换假体的股骨颈内需要极高的技术水平，并且螺旋刀片置入位置和深度的限制可能造成近段骨折断的把持不牢固。
转子下骨折可以使用重建髓内钉，AO的DCP及cephallo髓内钉。髓内钉是一个较符合生物力学的内固定器械，重建转子下骨折首选该装置；而当髓内钉置入时可能加重骨折或者置入髓内钉钉头角度过大或过小而超出有效范围时，DCP是一个相对不错的选择。
结论
对年轻患者髋关节表面置换假体周围出现骨折时，将原本位置良好的假体更换成全髋假体是一个较为不划算的治疗方案，对这类骨折采用我们所介绍的方法可以取得较好复位及内固定，并且远期术后效果良好，是一项值得推荐的技术。
