病例分享：低剂量甲氨蝶呤诱导皮肤损害

最近，来自慕尼黑大学的 Mönch 等在 Arthritis Rheumatology 上发表了一则低剂量甲氨蝶呤诱导皮肤损害的病例。

病例简介

患者女，70 岁，因「多发皮肤糜烂溃疡 4 周」就诊（图 1）。

图1 就诊时患者的皮肤表现

既往史：2 型糖尿病，类风湿关节炎（RF = 130KIU/L）。

服药史：甲氨蝶呤 20 mg/w（已服用 6 个月，前 3 个月为 15 mg/w）；叶酸片 10 mg/w；羟氯喹 400 mg/d；阿司匹林 80 mg/d。否认抗生素、利尿剂和非甾体抗炎药服用史。

实验室检查：白细胞 4.7×10⁹/L，血红蛋白 82 mg/L，MCV 98.5 fL，血小板 427×10⁹/L；ALT 17u/L，AST 19u/L，白蛋白 34 mg/L，肌酐 91umol/L；血清维生素 B12 74pmol/L，血清甲氨蝶呤 (MTX) 浓度＜0.06umol/L。

皮损病理检查：表皮呈增生性改变，伴血管扩张，轻度慢性炎症和纤维化。

诊断：甲氨蝶呤诱导的皮肤损害；中度贫血。

处理：1. 停甲氨蝶呤；2. 加用甲酰四氢叶酸和维生素 B12。

一周后，患者皮肤损害明显好转（图 2）。

图2 治疗一周后患者的皮肤表现

病例讨论

风湿病诊疗工作中，往往会遇到一些患者，错误地每天服用甲氨蝶呤 (MTX)，从而导致药物中毒，但此病例并不符合这种情况。

非银屑病患者出现 MTX 诱导的皮肤损害较为罕见，诱导因素包括：开始或重新使用 MTX，MTX 剂量增加，肾损伤，与 NSAID 联用，年龄＞55 岁，叶酸缺乏，低蛋白血症，药物相互作用（如复方新诺明）等。所以存在这些因素时，临床医师应在做好用药指导的基础上，重视监测 MTX 的不良反应。

还有研究表明，银屑病患者，低剂量使用 MTX 时，若出现血小板减少，应警惕出现致命性全血细胞减少症，此时应立即尽早停药。