日本学者 Hirayama 等近期报道 1 例以发热、咳嗽为首发症状的罕见病复发性多软骨炎（RP）1 例，发表在近期 Case Reports in Medicine 上。
病例简介：
52 岁女性，因「发热（ ＞ 38.5℃）呈峰型热 1 月」入院。当地医院未能找出发热原因，给予抗生素治疗无效。入院诊断为发热待查。既往史无特殊。入院后，患者自述畏寒，发热（38.4℃）及干咳。耳科检查发现耳廓触痛、肿胀（如图 1），眼鼻未查见异常。
图 1 双耳炎症，患者耳明显红肿
实验室检查显示血红蛋白 11.1 g/dL，白细胞总数为 10,700/mm3，血沉及 C 反应蛋白水平均升高，血清抗核抗体和自身抗体检测抗环瓜氨酸肽抗体，PR3 - ANCA（蛋白酶 3 抗核抗体），MPO-ANCA（髓过氧化物酶抗核抗体），抗胶原 II 型抗体均为阴性。患者无气管软骨压痛，胸部 CT 未显示间质性肺炎或气管狭窄。超声心动图未查见主动脉根部扩张或主动脉瓣关闭不全。
实验室检查及症状虽排除了感染和恶性血液肿瘤，但是双侧耳廓发红提示耳廓软骨炎尽管抗胶原 II 型抗体阴性。取耳廓皮肤及软骨组织进行组织病理学活检，组织病理提示大量淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞浸润，尤其是在皮肤-软骨交界处，软骨受累区域软骨细胞减少（图 2）。
图 2：左耳病理组织学结果。（a）：软骨炎表现，成纤维软骨交界处单核细胞、中性粒细胞浸润（HE 染色，放大 50 倍）；（b）：箭头提示软骨炎区域成纤维软骨交界处单核细胞、中性粒细胞浸润，未观察到嗜碱性粒细胞
虽然其他 RP 临床表现如非破坏性关节炎，眼部炎性病变、鼻软骨炎均未证实，根据 McAdam 诊断标准的标志性症状耳软骨炎及阳性组织病理学证实，患者仍然满足 McAdam 的 RP 诊断标准。再基于患者后续多发性关节炎的出现，患者确诊为 RP。
给予患者强的松 50 mg/天治疗后，患者症状明显好转，发热及耳廓肿胀均消失，未再诉咳嗽，体温恢复正常，升高的 C 反应蛋白也恢复正常值。由于怀疑患者有激素相关的精神症状，逐渐将强的松减量并联合 6 mg/每周的甲氨蝶呤治疗，出院 3 个月后激素减至 12.5 mg/天，甲氨蝶呤剂量增加至 8 mg/每周，患者后续 RP 未再复发。
临床讨论：
RP 是一种罕见的全身性疾病，具有反复发作的耳、鼻、呼吸道软骨炎临床特点，还可伴有耳前庭功能障碍，眼部炎症，血管炎，心肌炎，和非破坏性关节炎等临床表现。病因至今未明，可能是由于对胶原Ⅱ型抗体产生自身免疫反应。目前的诊断标准是根据 McAdam 等提出下述诊断标准：双侧外耳软骨炎；非破坏性、血清阴性多关节炎；鼻软骨炎；眼炎；呼吸道软骨炎；耳蜗或前庭功能障碍。符合上述三项或者三项以上临床表现则可以确立诊断。
该患者的特点是呈峰型发热，而发热是一个许多疾病都会出现的非特异性症状，通常是由于炎症组织释放内源性炎症因子引起的，因此搜寻发热原因非常困难。虽然未发现 RP 相关的特异性实验室检查（如抗胶原Ⅱ型抗体阳性），但是由于患者典型的组织学表现因此仍然满足 McAdam 的诊断标准。抗Ⅱ型胶原的自身免疫反应刺激炎症细胞，尤其是分泌细胞因子的巨噬细胞而可能引起发热。
RP 患者可出现各种体征和症状而常常被误诊。患者若表现为非特异性症状如发热、全身不适等，常常会导致诊断和治疗延误。RP 最常见的症状依次为耳炎症（89%），非破坏性关节炎（72%），鼻软骨炎（11%），喉气管疾病（55%）。RP 具有慢性反复发作性特点，因此如果气道受累就会造成生命威胁，喉气管受累是引起该病死亡和发病的主要原因。因此，对于仅有持续发热和咳嗽而胸部 CT 提示肺无异常的患者，鉴别诊断应该考虑 RP。
激素治疗是 RP 患者的基础治疗措施，推荐大多数 RP 患者长期使用。如果器官受累严重则需要大剂量的激素治疗。非常严重的患者可能需要联合免疫抑制剂。对于激素治疗不耐受或无效，或者正在激素减量治疗的患者需要使用免疫抑制剂如甲氨蝶呤，硫唑嘌呤和环孢素治疗，尤其是有严重的呼吸或血管受累患者。气道受累是 RP 患者发病和死亡的最常见的原因，但是有报道指出亚洲人群喉部气管受累却很少见。
