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在医疗界内，糖皮质激素尽管它在治疗疾病方面发挥很大的作用，但是名声总是不太好。人们常说激素不能乱用，最好不用，以免造成体内内分泌紊乱。然而，凡事都有两面性，在具体用量不同、施用时机不同时，药效表现迥然不同。之前我们讨论过长效、中效、短效的糖皮质激素都有哪些，各有何特点（点击查看）。
这次，就来看看糖皮质激素的 4 大用法吧！
替代治疗
糖皮质激素可用于肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生症（CHA）、肾上腺皮质危象等疾病的替代治疗。对于替代治疗首选是短效糖皮质激素（可的松、氢化可的松），可的松 25 mg 等效氢化可的松 20 mg。
这是因为短效糖皮质激素对 HPA 轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近。使用中需尽量模拟正常生理分泌周期采用不对称服药方式。如，氢化可的松采用 0.3～0.5 mg/kg/d 时，早上 8 点前使用总剂量的 2/3，下午服用 1/3。
1. 应激情况
对于有应激的情况，比如轻度应激可以采用剂量加倍的方式，至疾病治愈。对于重度急性应激，比如大型手术、严重外伤、重度感染等等情况，建议采用静脉给药氢化可的松，一般剂量为 200～300 mg/d。值得一提的是，该剂量也适用于脓毒症、脓毒症休克患者的救治。选药时需要尽量选择磷酸或者琥珀酸的氢化可的松制剂。治疗中应逐步减至维持剂量。
2. 双侧肾上腺切除
对于双侧肾上腺切除的患者，维持的药物一般多采用氢化可的松 20～30 mg 口服，建议手术当天和第二天采用大剂量，之后减半。也可补充氟氢可的松，一般剂量为 0.05～0.2 mg，也有推荐直接采用 0.1 mg 的剂量。
3. 先天性肾上腺皮质增生症
对于这类患者，儿童和成人患者的药物选择差异较大。儿童患者的给药剂量小，同样用于成人给药剂量增加较多，不良反应更显著。因此儿童患者多采用氢化可的松、可的松，而成人多采用相对泼尼松、地塞米松等。成人患者的地塞米松起始剂量为 0.5～0.75 mg/d。
4. 肝功能欠佳
可的松需要经肝脏代谢转化为氢化可的松，才会发挥生理作用，故肝功能欠佳的患者应直接选用氢化可的松。
特别需要指出的是，不论何种替代方式，对于皮质醇水平、患者电解质水平、临床表现的监测都是非常重要的。对于氢化可的松、盐皮质激素、泼尼松的剂量调节可以参考尿皮质醇水平来进行，对于地塞米松而言则不够准确。
看完这些用法，你都记住了吗？看看口诀来加深下印象吧：
替代治疗看短效，接近生理效果好。
激素可选可的松，肝功欠佳选氢化。
冲击治疗
尽管有一些文献上面有报道，可以选择多种糖皮质激素用于冲击治疗，但是唯一明确推荐用于冲击治疗的糖皮质激素：甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）。这是因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药物，约是泼尼松的 23 倍，起效时间很快。
因此可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和。且甲强龙对于 HPA 轴抑制作用弱，水溶性强易于达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。
重症的免疫性疾病如间质性肺炎肾炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、血管炎、急进性肾炎等，以及器官排异反应、重症的药疹等等。
常用的甲泼尼龙冲击疗法给药方式是 7.5-30.0 mg/kg/d。简化计算常直接采用 500-1000 mg/d，一般连用 3～5 d 之后改用泼尼松或相当于泼尼松 0.5～1 mg/kg/d 的剂量口服。或者改用静脉给予地塞米松 10-20 mg/d（不常用），在 2-4 周逐渐减量或维持。
对于 Graves 眼病，有建议冲击时采用隔日给药的方式连用三次，从而避免累及导致的肝损。对于其他必要的情况下，可考虑冲击后间隔 1-2 周后视病情重复冲击治疗。
冲击治疗很重要，用药认准甲强龙。
受体结合率最高，500～1000 效果好。
长期疗法
对于抗炎、抗免疫等常见的需要维持治疗情况下，最常用的药物还是中效糖皮质激素，如泼尼松龙。中效糖皮质激素，其升糖、抗炎作用都不是最优，但是副作用也较小，对 HPA 轴的负反馈作用，对水电解质的影响都还在可接受的范围内。
所以，作为药物的抗炎作用，与影响自身的肾上腺皮质功能之间的一个折中点。中效糖皮质激素是三者中唯一可以长期应用的激素，长期服用安全性高。
对于泼尼松的剂量选择，往往需要进一步结合病情的严重程度，和患者自身特点以及治疗目的。常用小剂量为 <0.5 1.0="">1.0 mg/kg/d，长期维持则是 2.5～15 mg/d。
1. 微小病变性肾病：初发可选泼尼松 1 mg/kg/d 顿服（最大剂量 60 mg/d）维持 6-8 周后缓慢减量。难治性的则考虑选择免疫抑制剂（他克莫司或环孢素 A）联合小剂量的泼尼松 0.4-0.5 mg/kg/d。
2. 特发性膜性肾病：既有文献支持先冲击后维持的方式，也有推荐如前面那样免疫抑制剂联合小剂量泼尼松的方式。
3. 狼疮肾炎：可采用 10 mg/d 泼尼松的维持剂量，联合吗替麦考酚酯/硫唑嘌呤/他克莫司+环孢素 A 等方式。
都记住了吗？看看口诀再巩固一下吧：
长期疗法选中效，副作用低效果好。
药物可选泼尼松，免疫性疾病请「接招」。
感染性疾病
糖皮质激素的使用可以导致免疫功能的降低，因此对于大部分感染性疾病，是不使用糖皮质激素的。但是对于一些如重症病毒感染、脑膜炎、感染性休克等等情况下，使用糖皮质激素辅助有助于控制病情的进展，但需要严格掌握适应症。
1. 结核：结合性胸膜炎，泼尼松 20-30 mg/d；结核性脑膜炎，泼尼松 30-40 mg/d。
2. 严重呼吸窘迫综合征：可用甲泼尼龙冲击后改用口服泼尼松维持。（具体用法参考冲击疗法）
3. 感染性休克：可应用甲泼尼龙 0.5-1.0 mg/kg/d 或氢化可的松 200 mg/d。
4. 重症手足口病等病毒感染：可考虑甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d 或氢化可的松 3-5 mg/kg/d 或地塞米松 0.2-0.5 mg/kg/d，病情危重可考虑进一步增加剂量，但甲泼尼龙一般日最大剂量不超过 1 g。
5. 脑膜炎球菌脑炎：地塞米松 0.15 mg/kg IV q6 h 治疗 2-4 d，首剂应在首次使用抗菌药物前 10-20 min 或者伴随抗菌药物使用。
综上所述，就是：重症感染可慎用，严格掌握适应证。
