最近，西班牙的风湿免疫科医生 Sánchez-Marcos 等在 lupus 上报道了 1 例有趣的狼疮性肾炎病例。
患者，男，24 岁，因「反复发热、多关节痛伴乏力、肌痛 2 月余」入院。
患者既往无高血压等慢性病史、否认外科手术史。入院查体：血压升高，双下肢胫前、双踝关节凹陷性水肿。
入院实验室检查：白细胞 3.7×109/L，淋巴细胞绝对值 0.7×109/L，血红蛋白 88 g/L；血肌酐 194.5μmol/L，肾小球率过滤（GTR）39 ml/min，血钠 133 mmol/L，血钾 6.6 mmol/L；24 小时尿蛋白 1249 mg，尿 PH 值为 7.37，尿沉渣可见透明管型和颗粒管型，4~10 红细胞/视野，21~50 白细胞/视野。ANA（+），ds-DNA（+），补体 C3、C4 降低。
静脉血气分析：PH 7.37 ，PCO2 39 mmHg，PO2 38 mmHg，HCO3- 22.1 mmol/L。
肾活检：呈现弥漫性增殖性狼疮性肾炎改变，活动性肾小球损害征象伴肾间质病变。
诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾功能不全，贫血。
连续 3 天给予甲强龙 500 mg/d 静脉滴注诱导缓解，随后改为泼尼松 30 mg/d 口服，并联合依那西普（5 mg/d）、羟氯喹（200 mg/d）和环磷酰胺（每两周 500 mg）治疗。出院时血肌酐为 139.7μmol/L，GTR >60 ml/min，予上述方案继续治疗。
然而，院后第一次环磷酰胺治疗后 1 周，患者双下肢水肿明显加重，再次入院复查：血肌酐 114.9μmol/L， GTR >60 ml/min；24 小时尿蛋白 3775 mg，尿 PH 值为 7.34。动脉血气分析：PH 为 7.3，血钠 136 mmol/L，血钾 7 mmol/L，血氯 105 mmol/L，HCO3- 20.1 mmol/L，AG 为 11。
问题来了，请问患者最可能继发了什么疾病？
正确答案是：Ⅳ型肾小管酸中毒。
依据：
1、系统性红斑狼疮最常受累的脏器是肾脏（肾小球和肾小管均可受累），本例患者肾活检提示肾小球和肾小管均有受累。
2、狼疮性肾炎通常表现为以蛋白尿、血尿、高血压为主要症状的肾小球血管炎，肾小管间质损害虽不少见，但与肾小球损害并存，不容易发现。然而本例使用了依那西普治疗，很快将肾小管酸中毒的临床表现呈现出来。
3、患者在未大量摄入钠、钾盐，也未使用保钾利尿剂，肾小球率过滤尚可的情况下，表现出高钾血症、高氯血症和离子间隙正常的代谢性酸中毒，高度提示患者并发Ⅳ型肾小管酸中毒。
