随着新的有效治疗方法的应用,炎性风湿病远期致残率逐渐减少。尽管母亲和胎儿可能面临较大的风险,尤其是器官受累的患者, 大多数女性患者仍会考虑妊娠。对于计划妊娠的患者,治疗方法需要不仅能够持续的控制病情进展,同时又要能保证胎儿的安全性。这些方面可供参考的建议明显滞后。
有鉴于此,欧洲抗风湿联盟(EULAR)成立了包含特别小组,其任务是明确有关抗风湿药物妊娠前后及哺乳期使用情况。特别小组基于系统文献评价, 注册中心的妊娠期用药登记及专家的投票意见,针对确定了抗风湿药物妊娠前后及哺乳期使用指出 4 条主要原则和 11 条具体内容。Götestam Skorpen C 等将相关内容发表在 2016 年 2 月 Ann Rheum Dis 杂志上。
新建议的 4 条总则分别是:
1 每一位育龄期风湿病患者,计划妊娠前,调整治疗,并制定相应的家庭计划;
2 妊娠前后和哺乳期的风湿病患者治疗宗旨是降低母亲的疾病活动性,对胎儿及新生儿「零危害」暴露;
3 使用药物对于胎儿及新生儿的风险应权衡利弊,未治疗的母亲疾病所产生的风险,不仅对患者本身不利,对胎儿及新生儿也同样有害;
4 妊娠期和哺乳期的用药决策应有内科医生/风湿科医生、妇科医生/产科医生、患者以及其他相关人员参与,意见一致的基础上制定抗风湿病药的建议。
新建议中关于孕期抗风湿病药物使用的 7 条内容分别是:
1 妊娠期复发和维持缓解时可使用的传统 DMARDs 药物,包括羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱;
2 由于甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺等传统 DMARDs 药物有致畸性,妊娠前需停药;
3 控制疾病活动时考虑使用 NSAIDs 类药物及强的松,但 NSAIDs 在孕早期和中期应限制使用;
4 妊娠期发生疑难危重的风湿病时,应考虑使用甲强龙冲击和静脉用免疫球蛋白,甚至在妊娠 4~9 月也可考虑使用环磷酰胺;
5 目前尚无足够的证据证明传统 DMARDs、靶向合成 DMARDs 和抗炎药在妊娠期使用的安全性,不应使用包括来氟米特、托法替尼、选择性 COX-2 抑制剂等药物;
6 生物制剂中 TNF 拮抗剂可考虑妊娠早期应用,在全部妊娠期,依那西普和托珠单抗的胎盘通过率很低,因此可以使用;
7 生物制剂中,利妥昔单抗、阿那白滞素、托珠单抗、阿巴西普、贝里木单抗、优斯它单抗在妊娠期适应的安全性数据有限,受孕期应使用其他可替代的药物,仅在没有有效药物控制母体的疾病活动性情况下使用.
新建议中关于哺乳期抗风湿病药物使用的 4 条内容分别是:
1 哺乳期可连续使用传统 DMARDs 和抗炎药,只要新生儿没有禁忌证;药物包括羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱、强的松、免疫球蛋白、非选择性 COX 抑制剂和塞来昔布;
2 传统 DMARDs、靶向合成 DMARDs 和抗炎药没有在哺乳期使用的数据或数据有限,哺乳期应避免使用的药物有:甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特、托法替尼和 COX-2 抑制剂但不包括塞来昔布;
3 英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普和托珠单抗母乳中量较少,TNF 拮抗剂在哺乳期可考虑使用;
4 利妥昔单抗、阿那白滞素、贝里木单抗、优斯它单抗、托珠单抗和阿巴西普等生物制剂没有哺乳期使用的数据,在其他药物尚能控制病情的情况下应避免应用;一旦没有其他药物可选择,可考虑使用生物制剂。
不但向健康专家和患者传播这些资料,而且他们能落实到临床实践中,可能有助于改善孕期及哺乳期的风湿病患者的管理。