北京大学第三医院柴静整理自中日友好医院王国春教授关于炎性肌病相关的肺间质病变的发言。
肌炎合并肺间质病变是风湿科疑难病之一，其死亡率及发病率都很高。根据我们的数据约一半肌炎患者会合并肺间质病变。
如何将炎性肌病相关肺间质病变进行分型？
为了帮助临床医生判断患者预后，需要将肌炎合并肺间质病变进行分型。我们可以从临床现象及血清免疫学方向进行分型。临床上根据其进展快慢可分为 A. 快速进展型（≤ 20%），B. 缓慢进展型（≈50%），C. 无症状型（有放射学异常）（≈30%）。
肌炎相关肺间质病变不同于其他肺间质病变的是 B 或 C 型可快速转换为 A 型。肌炎相关肺间质病变同肌炎的其他症状如皮肤病变大多数是同时出现的。约有 1/5 的患者肺间质病变先于其他症状出现。
一项来自日本的研究将肌炎分为抗合成酶综合征和非抗合成酶综合征，他们发现抗合成酶综合征患者更易先出现肺间质病变。总的来说肌炎相关肺间质病变临床分型简单但不具有预测性。追究其背后的深层次原因，与其不同血清免疫类型及其他因素有关。
那么目前我们提出了以下血清免疫学分型：抗合成酶型，抗 MDA5 型及 MSA（肌炎特异性抗体）阴性型。
我们研究发现同样给予激素及免疫抑制剂诱导及维持治疗后，抗 MDA5 型患者只有 30% 病情稳定或得到改善，而 70% 的患者出现了进展，另外两组病情稳定及改善的患者达到 70%，而进展的只有 30%，从远期来看，抗 MDA5 死亡率为 37.3%，抗合成酶型为 1.7%，MSA 阴性的为 8.4%。肺部感染及肺部损伤面积超过 50% 是抗 MDA5 阳性患者死亡的危险因素。
目前抗合成酶抗体共有 8 种，其中 Jo-1 抗体占 50%，因此将抗合成酶型分为 Jo-1 型和非 Jo-1 型，并不是所有病人都会表现为典型的抗合成酶综合征（关节炎、肌炎、肺间质病变），非 Jo-1 型常常以肺间质病变为首要表现，进而出现皮肤、关节病变。另外，Jo-1 阳性患者关节炎、皮肤病变更突出，非Jo-1 型雷诺现象更常见。因此肌炎相关肺间质病变的血清免疫分型有助于患者预后的预测。
如何预测肺间质病变的发生发展？
（1）肺泡表面蛋白：包括 SP-A，SP-D，MCP-1 和 KL-6，可用于肺间质病变的预测，这些蛋白大多不能鉴别肺部感染及肺间质病变，但 KL-6 可能与肺部感染关系不大，可用于肺部感染及肺间质病变的鉴别，且 KL-6 水平的高低与肺功能改善密切相关。
（2）铁蛋白：急性肺间质病变患者铁蛋白持续升高，明显高于慢性肺间质病变及无肺间质病变患者。铁蛋白持续升高的患者预后往往很差。
（3）肌炎抗体谱： 所有抗体均可以在肺间质病变中出现，但是抗 Mi-2α，抗 TIFIγ或抗 HMGCR 阳性患者肺间质病变概率明显低于阴性患者，提示这几个抗体可能具有保护作用。相反，抗 MDA-5 抗体、抗 Jo-1、抗 EJ 或抗 Ro-52 阳性患者肺间质病变风险明显增高。
（4）肺泡灌洗液： 该项检查对肌炎相关肺间质病变无特异性，但是①有助于判断患者是否有感染、过敏及肿瘤存在；②有助于判断预后，若肺泡灌洗液中中性粒比例＞5% 提示患者预后差；
（5）NETS：即中性粒细胞诱捕网，我们研究发现肌炎合并肺间质病变清除 NETS 的速度慢于肌炎患者及健康人，且肌炎合并肺间质病变患者 NETS 生成也是增多的。
（6）巨噬细胞活化：巨噬细胞在结缔组织病相关肺间质病变形成的过程中起十分重要作用，临床实践中发现，部分肌炎患者尤其是 MDA-5 阳性患者存在巨噬细胞活化现象。
（7）Breg 细胞： 我们发现，肌炎患者中 Breg 细胞几乎是缺失的，较正常人明显减低。合并肺间质病变患者中更低。
如何判断肺间质病变疗效？
目前标准包括肺功能（FVC/DLCO）、Saketkoo 标准及 MYOACT 标准，这些标准的实际应用价值有待讨论，目前临床上应用最多的是肺功能，Saketkoo 标准及 MYOACT 标准更多的应用于科研。
什么是炎性疾病相关肺间质病变有效的治疗方案？
总的来说，目前治疗均为经验性治疗，无 RCT 研究证实药物的确切疗效。我们的经验是，如果患者为抗 MDA5 阳性需要积极治疗，除了大剂量激素还需要联合CTX/MMF/TAC 治疗。感染是 MDA5 阳性患者死亡的重要原因之一，对于这类患者进行预防性治疗（卡肺、结核）十分重要。
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