北京大学第三医院武东整理自川北医学院附属医院袁国华教授关于血清阴性脊柱关节炎的分类诊断及治疗探讨的发言。
袁国华教授主要从三个方面对血清阴性脊柱关节病进行了探讨，包括血清阴性脊柱关节病（SpA）的临床特征，诊断和治疗。
血清阴性脊柱关节病的临床特征
血清阴性脊柱关节病的概念：简称脊柱关节病，是一组类风湿因子阴性，并且有相同特征的多系统炎性疾病。可累及脊柱，外周关节，关节周围结构，且各自具有特征性关节外表现（急慢性胃肠炎，泌尿生殖道炎，眼前房炎，银屑病样皮损和指甲改变等）。
脊柱关节病有共同临床特点：以年轻人多见，家族聚集倾向，无类风湿皮下结节，无类风湿因子，中轴关节病变累及骶髂关节炎，有或无脊柱炎，表现为炎性腰背痛，交替性臀部疼痛，脊柱活动度受限等。
外周关节炎受累与类风湿关节炎不同，其特点表现为非对称性下肢大关节受累为主，非破坏性（除髋），可累及髋，膝，踝，足，肩，手等。另外，可出现关节周围炎包括肌腱端炎，跟腱炎，腊肠趾/指。
还可出现关节以外的一些症状，如眼：急性前色素膜炎，结膜炎，巩膜炎，角膜炎；皮肤：银屑病，脓疱疹，结节红斑；心脏：主动脉炎，传导阻滞；肺：肺上段纤维化；肠道：炎性肠病；神经系统：脊髓压迫症状；泌尿生殖系统：IgA 肾病，尿道炎，龟头炎等。
血清阴性脊柱关节病的诊断
血清阴性脊柱关节病的诊断：2009 年以前我们把它分为强直性脊柱炎，反应性关节炎，银屑病关节炎，炎性肠病性关节炎，未分化脊柱关节病，幼年强直性脊柱炎等。2009 年以后诊断进行了简化，分为中轴型血清阴性脊柱关节病和外周型血清阴性脊柱关节病两大类。
诊断依据以下方面：症状（炎性腰背痛/关节炎或肌腱端炎或指/趾炎），骶髂关节影像学/HLA-B27，SpA 其它特征。如果患者近 3 个月有炎性腰背痛则诊断中轴型，如果近 3 个月主要表现为关节炎，肌腱端炎，指/趾炎，则诊断外周型。
诊断中需注意的是，一定要掌握好炎性腰背痛和 HLA-B27 在诊断中的价值。符合炎性腰背痛的诊断标准也不一定是炎性腰背痛，例如致密性骨炎患者可能也表现为夜间痛，但该病可能刚躺下一会儿就开始疼痛，睡着后反而好了，而脊柱关节病患者多在睡觉后，后半夜疼痛痛醒，临床中应注意鉴别。
HLA-B27 目前开展广泛，脊柱关节病的诊断多了很多，但事实上 HLA-B27 不是致病因子，而是正常白细胞的一个抗原，正常人群中有 5% 左右的阳性率，100 个 HLA-B27 阳性的人里，脊柱关节病患者不到 5 个，95% 是正常的。临床中可能对 HLA-B27 看的过于重了。此外临床中过于依赖放射科，自己不会阅片也是误诊的一个原因。
还应该谨记排除性诊断。HLA-B27 阳线患者，患有以下疾病时易误诊为 SpA：腰椎骨关节炎/腰椎间盘病变，伴有滑膜炎的膝骨关节炎，痛风性关节炎，链球菌感染后反应性关节炎，类风湿关节炎，弥漫性特发性骨质增生症等。
强调 SpA 的同质性的同时，应重视异质性。SpA 是一种疾病，具有同质性：所有动物模型的表现都一样，为 HLA-B27 转基因模型；病理都表现为肌腱端炎症，骨质破坏，骨质增生，韧带钙化；骨改变都是新骨的形成；治疗反应都是非甾体消炎药，生物制剂有效。因此认为 SpA 是一组单一疾病，伴有不同表现。
此外，SpA 是一组疾病，具有异质性：
1. 基因 HLA –B27 阳性率不同（强直性脊柱炎中阳性率 90%，其中伴眼炎/主动脉炎者 100%；反应性关节炎中阳性率 60%，伴骶髂关节炎者 90%；银屑病关节炎 6~8%，伴脊柱炎者 50%；炎性肠病性关节炎 5～8%，伴脊柱炎者 50%；正常人中阳性率 2~7%）；
2. 诱因不同（强直性脊柱炎的诱因包括肠道克雷伯细菌感染，肠道菌群失调；反应性关节炎诱因有肠道志贺氏痢疾杆菌感染，尿道衣原体/支原体感染；银屑病性关节炎和炎性肠病性关节炎的诱因不明）；
3. 临床表现不同（性别：AS 男> 女，PsA 女> 男，IBD 和 ReA 男 = 女；发病年龄：AS 青壮年多见，而其他 3 个疾病可见于任何年龄；眼色素膜炎，4 个疾病均可见，但以 AS 更多见；尿道炎可见于 AS 和 ReA；结膜炎，4 个疾病均可见，ReA 中发生率更高；皮肤受损，PsA 最严重，也见于 ReA）；
4. 影像学 X 线表现不同（骶髂关节炎受累情况：AS 100% 受累，PsA 20% 受累，IBD <20% 受累，ReA 50% 受累；左右骶髂关节炎受累情况：AS 两侧对称，而 PsA,、IBD、 ReA 两侧不对称；脊柱炎：AS 表现为自下而上，PsA、 IBD、ReA 呈跳跃式；脊柱钙化：AS 对称，PsA、 IBD、 ReA 不对称）。
血清阴性脊柱关节病的治疗
血清阴性脊柱关节病的治疗方面，强调达标治疗策略。中轴型脊柱关节病的治疗主要介绍两个最重要的药物：非甾体消炎药（NSAIDS）和生物制剂。
NSAIDS 药物通过抑制前列腺素，起抗炎镇痛，改善症状的作用，还可以通过促进因子 wnt，抑制新骨形成，控制病变进展。因此在应用上有两个观点，按期治疗和按需治疗。目前的研究结果有的显示规律用药能够抑制影像学进展，支持按期服用，而有的研究结果则认为规律用药对改善影像学进展无作用（但其中 CRP 高者按期服用能够抑制放射学进展），应按需服用。因此目前认为，持续 CRP 增高的患者应按期治疗，其他患者可按需治疗。
生物制剂-TNF 拮抗剂治疗脊柱关节病，既有控制症状的作用，还有控制影像进展的作用。重点是它的应用时间，用药不到 4 年的只能达到控制症状的作用，要达到控制影像学进展的作用，一定要用到 4 年以上。
因此，如果用来控制症状，达到目标后就可减量或停用，不一定要等到用 3 个月。很多文章显示，应用生物制剂会促进新骨赘形成，而 NSAIDS 有抑制新骨形成的作用，两者合用效果是否会更好还需进一步的研究结果支持。有文章显示应用 2 年生物制剂对 AS 结构损伤无显著作用，而 4 年时方可延缓放射学进展。
其他药物如柳氮磺胺吡啶（SSZ）之前的综述被认为无效，但近期文章显示其可减少生物制剂的剂量。沙利度胺，二磷酸盐，雷公藤等均缺乏大样本研究结果支持。
外周型脊柱关节病的治疗方面，当脊柱关节病累及髋关节时应激进性治疗，因为髋关节受累是患者致残的第一危险因素，可给予生物制剂和/或 DMARD。
其他外周关节受累情况的治疗：AS 中外周受累推荐最多的是 SSZ。
对于反应性关节炎，抗生素治疗 4 个月，慎用生物制剂。银屑病关节炎的外周关节受累的治疗与 RA 的治疗类似，是一种破坏性的关节炎，治疗力度要强。
