我们门诊大概多数都遇到过这种病人——愁眉不展、精神不振、浑身上下哪里都痛，可抽血、检查却全是阴性结果。这时医生脑子里闪过的诊断是什么：癔症？筋膜痛？还是类风湿关节炎？临床上其实还有一类并非少见的症候群——纤维肌痛综合征。
纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FM）是一种临床常见又饱受争议的，以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状，也常伴发雷诺综合征、肠易激综合征与心理疾病。
FM 可分为原发性和继发性两类。前者为特发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病，也可继发于甲状腺功能低下、恶性肿瘤等非风湿性疾病。
FM 在临床上比较常见，好发于女性，多见于 20～70 岁人群。2013 年的一项对全球不同区域的 26 份 FM 患者流行病学回顾性研究显示 [1]：全球 FM 总体发病率为 2.7%，中国的发病率为 0.8%。FM 的病因与发病机制尚不明确，可能涉及中枢神经系统（CNS）、自主神经系统、神经递质、激素分泌、免疫系统、遗传学、精神病学等方面。
症状和体征
（1）疼痛：全身广泛存在的疼痛是主要特征。疼痛呈弥散性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。
（2）神经、精神症状、情感障碍是 FM 常见临床症状，表现为情绪低落，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行功能减退等认知障碍。一半以上 FM 患者伴有头痛，眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、刺痛、蚁走感也是常见症状。无任何神经系统异常的客观证据。
（3）关节症状：患者常诉关节疼痛，但无明显客观体征，常伴有晨僵，活动后逐渐好转，持续时间常>1 h。
（4）其他症状：约 30% 以上患者可出现肠激惹综合征，部分患者有虚弱、盗汗、体质量波动以及口干、眼干等表现，也有部分患者出现膀胱刺激症状、雷诺现象、不宁腿综合征等。
辅助检查
包括血常规、血生化检查、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、肌酶、类风湿因子等在内的实验室检查均无明显异常。
诊断要点
不明原因出现全身多部位慢性疼痛。伴躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时，需高度警惕 FM。
1990 年美国风湿病学会提出的 FM 诊断标准将持续 3 个月以上的广泛全身性疼痛以及多处压痛点阳性列为诊断必不可少的条件，国内不少医生目前仍沿用这一诊断标准。然而 2010 年美国风湿病学会修正了 FM 诊断标准，新标准删除了 1990 年标准中压痛点数量的体格检查项目，代之以 0～19 分的弥漫疼痛指数（Widespread Pain Index，WPI）。
另外，把 FM 的一系列特征性症状按 0-3 级进行评分，这些特征性症状包括：疲劳，无恢复性睡眠，认知症状，以及所有躯体症状的严重程度。这些加到一起形成 0～12 分的症状严重程度（Symptom Severity，SS）评分。
1990 年标准容易把 FM 误解为一种纯粹的疼痛性疾病的概念，新标准则突出了抑郁/焦虑的躯体症状在诊断中的价值，更符合 FM 发病与心理因素的密切相关性，也更适合对患者进行病情严重程度的评价以及随访。
2010 年美国风湿病学会纤维肌痛综合征的诊断标准如下 [2]：
患者满足三种条件可被诊断为纤维肌痛症：
1. 弥漫疼痛指数（WPI）≥ 7 并且症状严重程度（SS）评分 ≥ 5，或 WPI 在 3 到 6 之间并且 SS ≥ 9；
2. 症状持续在相同水平 3 个月以上；
3. 患者没有其他疾病可解释其疼痛症状。
附注：
1弥漫性疼痛指数（WPI）：指过去一周中 19 个部位发生疼痛的数量，总分 0～19 分。
2. 症状严重程度（SS）评分：疲劳，无恢复性睡眠，认知症状。通过对过去一周时间内上述三种症状的每个症状的严重程度评分，总分 0～9 分：
0 分 = 无
1 分 = 存在轻微或轻度问题，一般轻度或间歇性出现
2 分 = 存在中度问题，相当大的问题，经常出现并且（或）维持在中等水平上
3 分 = 存在严重问题：普遍的，持续性的，影响生活的
总体评价躯体症状。总分 0～3 分*：
0 分 = 无
1 分 = 很少症状
2 分 = 中等量症状
3 分 = 大量症状
SS 评分是上述三种症状（疲劳，无恢复性睡眠，认知症状）的严重程度得分加上总体评价躯体症状严重程度得分的总和，最终得分在 0～12 分之间。
鉴别诊断
纤维肌痛应与慢性疲劳综合征、肌筋膜痛综合征、风湿性多肌痛、神经、精神系统疾病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、类风湿关节炎、甲状腺功能减退症等疾病相鉴别。
治疗方案及原则
FM 一经诊断，宣教极为重要，及时给患者以安慰和解释，有利于病情控制。目前 FM 以药物治疗为主，辅以非药物治疗，可以明显提高疗效，减少药物不良反应。最佳治疗方案应由风湿科、神经科、医学心理科、康复科及疼痛科等多学科医生共同参与制定，针对不同个体采取协同治疗方案。
1. 药物治疗
目前应用于临床的 FM 治疗药物主要包括抗抑郁药、肌松类药物、第 2 代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺、镇静药和激素七大类，然而美国食品药品监督局（FDA）批准应用于临床的药物只有普瑞巴林、度洛西汀和米那普仑三种，应作为一线用药。
阿米替林虽然不是 FDA 批准药物，但可以显著改善 FM 的症候群，也应列为治疗首选之一。目前普遍认为糖皮质激素对 FM 无效，不推荐使用。
（1）普瑞巴林（Pregabalin）：属于第二代抗惊厥药。起始剂量 150 mg/d，分 3 次口服，1 周内如无不良反应，剂量增加至 450 mg/d，可与 TCAs、SSRIs 等联合应用。不良反应呈轻、中度，与剂量相关，包括头晕、嗜睡、体质量增加、水肿等。
（2）度洛西汀（Duloxetine）：属于 5-羟色胺和去甲肾上腺素（NE） 再摄取抑制剂（SSRIs），对伴或不伴精神症状的 FM 患者均可明显改善疼痛、压痛、晨僵和疲劳，可提高生活质量。用药剂量为 60～120 mg/d，分 2 次口服。不良反应包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等。
（3）米那普仑（Milnacipran）：属于 5-羟色胺和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SSRIs），可降低 FIQ、VAS 评分，改善 FM 的疼痛及全身不适症状。用药剂量为 25～100 mg/d，分 2 次口服。
（4）阿米替林（Amitriptyline）：属于三环类抗抑郁药（TCAs），应用最为广泛，可明显缓解全身性疼痛，改善睡眠质量，提高患者情绪，但抗胆碱能作用明显，并常伴抗组胺、抗肾上腺素能等其他不良反应。初始剂量为睡前 12.5 mg，可逐步增加至每晚 25 mg，1～2 周起效。
2. 非药物治疗
（1）患者宣教：通过医患沟通、知识讲座、宣传手册、患者问交流讨论等多种形式引导患者正确认识 FM，使其认识到紧张、压力是病情持续及加重的重要因素。
（2）认知行为疗法和操作行为疗法：对伴有认知、执行功能障碍的 FM 患者首选。可减轻患者疼痛、疲劳症状，改善不良情绪，调整机体功能，并可减少药物不良反应。
（3）水浴疗法：可明显缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量。
（4）功能锻炼：包括需氧运动和力量训练等。
纤维肌痛综合征未来理想的诊断流程
本文作者：厦门大学附属成功医院骨科 黄哲元
参考资料
1. Queiroz, L.P., Worldwide epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep, 2013. 17(8): p. 356.
2. Wang, S.M., et al., Fibromyalgia diagnosis: a review of the past, present and future. Expert Rev Neurother, 2015. 15(6): p. 667-79.
