本文由北医三院黄英整理自北京积水潭医院宋慧教授在第六届全国疑难重症风湿病学术会议上的发言。
视神经脊髓炎与系统性自身免疫病
视神经脊髓炎（NMO）是一种主要侵犯视神经和脊髓、临床和影像学表现具有明显异质性的炎性脱髓鞘疾病，水通道蛋白 4（AQP4）抗体的问世将视神经脊髓炎确立为独立于多发性硬化（MS）的一种疾病实体。
大量研究发现部分视神经脊髓炎患者同时并存系统性自身免疫病（SADs）和非器官特异性自身抗体。目前将伴有系统性自身免疫病的视神经炎/长节段脊髓炎（LM）与经典视神经脊髓炎、复发性视神经炎/LM、伴脑部特征性损害的视神经炎/LM 以及亚洲视神经脊髓型 MS 共同归入视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSDs）。
视神经脊髓炎诊断标准：
1.（必备条件）视神经炎；
2.（必备条件）横贯性脊髓炎；
3.（支持条件）满足 1 条：
（1）MRI：正常或病变不符合多发性硬化影像学诊断标准；
（2）脊髓 MRI 病灶超过 3 个脊髓阶段；
（3）血清 NMO-IgG 阳性。
水通道蛋白与结缔组织病：
水通道蛋白各亚型间氨基酸序列具有 19%～52% 同源性，其中泪腺唾液腺组织中的 AQPS 和肾小管中的 AQP2 和水通道蛋白 4 亦为干燥综合征和狼疮等疾病的靶器官，而在 AQPS 和水通道蛋白 4 中，约有 50% 的蛋白序列共享，因此，这种表位扩散假说既可以解释 NMOSDs 可与 SS 等疾病共存于同一患者，又可以解释伴 SS 的 NMOSDs 患者血清中更易出现水通道蛋白 4 抗体的原因。
此外，对于伴有多种非特异性抗体的患者，若在检测过程中未经严格的抗体吸附或抗原/抗体识别的情况下，很容易形成假阳性，因此，在临床应用过程中应加以甄别。
病例 1：
女，33 岁，已婚。9 年前（2000 年）关节肿痛、蛋白尿、颊部红斑，外院查 ANA、dsDNA、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体阳性，诊断 SLE，口服泼尼松及 CTX 治疗，缓解后 6 个月自行停药。4 年前（2005 年）进行性双下肢无力，无法站立伴尿潴留。
外院颈胸段 MRI 示 T2～T4 节段脊髓内可见低 T1、高 T2 信号，予静脉甲泼尼龙 500 mg*2d、250 mg*2d，IVIG 10 g*5d→泼尼松 30 mg、硫唑嘌呤 100 mg 每日。患者排尿正常，可行走。硫唑嘌呤 6 个月后停用，泼尼松逐渐减量为 5 mg qd 维持。再发肢体无力、麻木 4 个月（2009 年），尿潴留、排便困难 1 周。
既往史：15 年前出现双眼视力下降，左眼失明。无自然流产史。入院查体：体型消瘦，左眼光感，左眼直接对光反射及右眼间接对光反射消失。双上肢肌力 V 级，双下肢肌力 IV 级，病理反射未引出。
化验：血常规、肝肾功正常；尿蛋白定量（24 h）：594 mg；IgG 26.1 g/L、IgA 6.48 g/L、IgM 正常；补体 C3 0.54 g/L（0.79～1.52），C4 0.08 g/L（0.16～）；ANA 1:1000，斑点型，抗 Sm 抗体、抗核糖体抗体、抗 U1RNP 抗体、抗 SSA 抗体（+）；RF、抗 dsDNA 抗体、抗心磷脂抗体、抗神经节苷脂抗体（-）；水通道蛋白 4（+）1：320；
CSF：压力 65 mmH2O，无色透明，白细胞数 0，蛋白 740 mg/L（80～430），葡萄糖、氯化物正常，IgG 189 mg/L（4.8～58.6），可见寡克隆区带。眼科检查：双侧视神经萎缩。颈胸段 MRI 示 T2～T4 节段脊髓内可见低 T1、高 T2 信号。
诊断：SLE 合并视神经脊髓炎（NMO）。
治疗：予静脉甲泼尼龙 500 mg*3d→40 mg+IVIG 10 mg*5d。地塞米松 10 mg 鞘注，每周 1 次，共 2 次，CTX 0.4 g。
患者排尿功能恢复，但肢体无力加重，并出现呼吸困难，第 21 天死于肺部感染。
病例 2：
女，25 岁。主诉：间断肢体麻木 17 月，皮疹 12 月，加重 3 天。
现病史：17 月前（2014-12）左大腿内侧及左侧腰部麻木→左手指远端麻木。14 月前（2015-2）双下肢无力，左耳部、左上肢远端及左下肢远端麻木→突发左侧颈部至锁骨平面浅感觉减退及左侧肢体无力，行走困难，持续不稳及小便障碍。当地甲泼尼龙 0.5 g*1d 冲击→口服泼尼松 60 mg QD，每周减 1 片。12 月前（2015-4）泼尼松减至 7 片时躯干及四肢红斑疹，双上肢不自足抽搐，抽搐时意识清楚→上肢抽搐消失，低头时双上肢放射样麻木。
甲泼尼龙冲击，皮疹及双上肢麻木逐渐消失→泼尼松 60 mg QD+HCQ 0.2 g QD→泼尼松每周减 1 片，15 mg QD 出现右髋痛，考虑「股骨头坏死」（2015-6）。3 月前（2016-1）右肩、肘及腕瘙痒感，自用泼尼松 15 mg QD*3 周，症状有缓解，因右髋痛停药。（2016-4）尿频、尿痛、尿不尽。
既往史：缺铁性贫血 2 月，力蜚能 150 mg qn 治疗。孕产史：适龄结婚，孕 1 人工流产 1 人。家族史（-）。查体：四肢躯干散在陈旧皮疹，全身皮肤黏膜苍白，右侧「4」字征（+）。
辅助检查：
（2015-2）血常规轻度贫血，尿常规：WBC 276 个/ul，RBC 28 个/ul。IgG 17.42 g/L↑，C3 0.815 g/L↓，C4 0.118 g/L，RF 74.1IU/ml；ANA-IF 1:320，核颗粒型，抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体（+）；ANCA、抗 GBM 抗体（-），相关感染筛查无阳性发现。唾液腺 ECT、甲状腺及颈部淋巴结超声、UCG、泌尿系超声未见明显异常。眼科：Shirmer 7/9 mm/5 min，BUT /11s。
脑脊液：透明，无凝固，WBC 22*106/L（0～8）、单个核细胞 81.8%，ADA、GLU 正常，脑脊液病原学检查（-）。肌电图/诱发电位：双侧视通路传导功能异常，双下肢、左上肢锥体束传导功能异常。头颅 MRI+MRA 未见异常。颈椎平扫：C3/4、C4/5、C5/C6 椎间盘膨出，脊髓内多发异常信号。
（2016-4）血常规：WBC 3.58*109/L、HGB 63 g/L、PLT 425*109/L；ESR 87 mm/h；IgG 38.70 g/L，C4 0.13 g/L，RF 345IU/ml；ANA-IF 1:1000，抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体（+）。
（2 周后）血常规：WBC 2.84*109/L、HGB 60 g/L、RET 1.04%；尿常规正常；ESR 73 mm/h；IgG 37.20 g/L，C3 0.77 g/L，C4 0.11 g/L，RF 459IU/ml；NMO、水通道蛋白 4 IgG 脑脊液阳性，NMO、水通道蛋白 4 IgG 血清阴性。CSF：压力 100 mmH2O，透明，WBC 8*106/L（0-8），GLU 44 mg/dl，PRO 3 mg/dl，Cl 755 mg/dl；墨汁染色（-）。视觉诱发电位（-）。
诊断：
1. 系统性红斑狼疮 视神经脊髓炎（颈髓受累、胸髓受累、尿潴留）
2. 缺铁性贫血
3. 泌尿系感染
4. 右侧股骨头坏死
治疗：丙球静点 20 g*3d，泼尼松 20 mg Qd+羟氯喹 0.2 g Bid+鞘内注射地塞米松 10 mg（每周 1 次，共 2 次），尿潴留缓解。环磷酰胺输注 0.4 g 每 2 周。患者好转出院，无咳嗽、咳痰、排尿困难等不适。
随诊：无尿潴留及尿路症状，四肢肌力正常。化验：血常规：WBC 5.06*109/L、HGB 91 g/L、PLT 259*109/L、RET 2.54%；ESR 37 mm/h；CRP 1.84 mg/L；IgG 24.4 g/L，C3 0.83 g/L，C4 0.13 g/L。
小结：
1. 视神经脊髓炎/NMOSD 常伴发器官特异性与非器官特异性自身免疫性疾病；
2. 视神经脊髓炎/NMOSD-CTD 主要包括 pSS 与 SLE；
3. 视神经脊髓炎/NMOSD 患者外周血中常常可检测到非器官特异性自身抗体，可检测到较高比例的抗水通道蛋白 4 抗体；
4. 视神经脊髓炎/NMOSD-CTD 与单纯/NMOSD 之间的临床表现、实验室检查、影像学改变以及治疗反应的区别尚待关注。
整理者：北京大学第三医院 黄英
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