本文由保定第一中心医院张绍君整理自北京协和医院张煊教授对诊治风湿病合并肺动脉高压的讲解。
肺动脉高压（Pulmonary Artery Hypertension，PAH）是一组多病因引起的肺血管阻力增加所致持续性肺动脉压力升高。肺动脉高压患者多隐袭起病，初期可没有任何症状，逐渐出现乏力、心悸、胸闷和呼吸困难，严重时可有心律失常、心绞痛、晕厥、呼吸衰竭，以及腹胀、纳差、下肢浮肿等右心功能不全的表现。
目前筛查肺动脉高压的主要检查为多普勒心脏超声，而确诊肺动脉高压仍依赖于右心导管的金标准。世界卫生组织对肺动脉高压的最新诊断分类中明确指出，导致肺动脉高压的相关因素多种多样，最重要的就是结缔组织病（风湿病），其中系统性硬化症、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮及干燥综合征是最常见的易合并肺动脉高压的结缔组织病。
同时，结缔组织病相关肺动脉高压的治疗与其他疾病所致的肺动脉高压有很大的区别，早期通过积极治疗原发病可有效控制肺动脉高压的进展。因此，在诊断肺动脉高压后除需继续在心内科、呼吸科随诊外，更重要的是前往风湿免疫科进一步明确可能存在的结缔组织病，并制定相应的免疫抑制方案，以真正做到「对因治疗」。
简述
几乎所有的风湿病均有合并肺动脉高压的报道。主要为 SSc、MCTD 和 SLE。在日本的一项研究中，将风湿病合并肺动脉高压的平均发生率定义为 1，MCTD、SSc、SLE 合并肺动脉高压的相对发生率分别为 5.36 、1.34 和 0.53。硬皮病中为 2.3%～35%，在其 CREST 亚型中则达 9%～50%；MCTD 中为 23%～66%；SLE 中为 0.5%～30%。
通常认为，RA、SS 和皮肌炎中肺动脉高压发生率不高。但在一项 RA 的研究中高达 31%。在一项 20 例多发性肌炎的尸检中，25% 有丛样血管病变。病情发展不同阶段，其发生率亦有变化。Simonson 等对 36 例 SLE 用超声心动图筛查发现 5 例肺动脉高压（14%），5 年后，重复其中的 28 例，有 12 例发展为肺动脉高压。说明 SLE 发生肺动脉高压较为常见，并随病程逐渐增加。类似情况也出现在硬皮病中。
病因
大部分原因不明，与原发性肺动脉高压的发生相似。表现为肺血管床的进行性闭塞。血管内皮损伤、肺血管痉挛可能有免疫机制参与。可能原因主要有：1、肺间质病变 2、血栓栓塞或原位血栓 3、心脏病变。
与肺动脉高压相关的临床特征
1. 肺动脉高压：（1）肺动脉高压是 ILD 的重要合并症，33% 与 ILD 相关；（2）肺动脉高压亦可单独存在；（3）是预后差的因素之一；（4）有效控制肺动脉高压可抑制肺的炎性改变及肺纤维化。
2. 雷诺现象：SLE 并肺动脉高压者雷诺现象占 34.8%。；硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占 90%。
3. 抗磷脂抗体阳性：SLE 并肺动脉高压者中 68% 抗磷脂抗体。
4. 其他：U1RNP、抗内皮细胞抗体、免疫球蛋白 G(IgG) 升高等。
5. 基因： HLA-DQ7，HLA-B35。
肺动脉高压对疾病预后的影响
合并肺动脉高压对原发病的预后有较大的影响。Stupi 报道，CREST 中，无肺动脉高压的 2 年生存率为 88%，而合并肺动脉高压者只有 40%。Koh 对 344 例 SSc 回顾性分析，有 17 例合并肺动脉高压，其中 15 例死亡。SLE 合并肺动脉高压者的 5 年和 10 年生存率分别为 86% 和 68%；而不合并者分别为 90% 和 83%。
Burdt 报道，MCTD 中，死亡病例组合并肺动脉高压者的比例（7/11,64%）远高于非死亡组（4 /36,11%）（p< 0.003），说明肺动脉高压是决定 MCTD 预后的一个重要因素。对于风湿病合并肺动脉高压的预后指标，资料十分缺乏。
风湿病合并肺动脉高压主要辅助检查
确定肺动脉高压的诊断方法包括：1、胸部影像学；2、心电图；3、超声心动图；4、右心漂浮导管术。
肺动脉高压的诊断
1. 详细的病史和查体。
2. 怀疑风湿病者，常用的自身抗体筛查：ANA、抗着丝点抗体、抗 Scl-70 抗体、抗 RNP 抗体和抗磷脂抗体等。
肺动脉高压的治疗
包括以下几个方面：基础病的治疗；一般处理；肺动脉高压的药物治疗；其他。
1. 基础病的治疗 ：风湿病合并肺动脉高压时主要治疗的是基础疾病。皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚不清楚。个案报告显示，皮质激素、环孢素 A、CTX 及血浆置换等可改善基础疾病，并减低肺动脉压力，但缺乏大系列的前瞻性研究。
2. 一般治疗:（1）氧疗: 具有以下特征时，应考虑长期家庭氧疗：PaO2<60 mmHg，伴有肺源性心脏病；继发性红细胞增多者睡眠或运动时出现严重低氧血症者。（2）对风湿病合并肺动脉高压者，常推荐使用抗凝治疗，原因如下：①病理学研究示，有微血栓病变；②由于活动受限、静脉功能差、右心扩大及心输出量下降等因素，易出现静脉血栓性疾病；③在 SLE 中，首选华法令，调整剂量至 INR 在 2.0 左右。
3. 肺动脉高压的药物治疗
(1) 血管扩张剂治疗：通过右心导管行急性药物试验，有反应者可考虑长期使用扩血管药物。
(2) 所用试验药物：吸入 NO 以及静脉依前列醇（epoprostenol）或腺苷（adenosine）。 血管反应指标包括：肺血管阻力下降>20%；肺动脉压力下降；心输出量增加或不变；体循环血管无变化。
(3) 钙离子通道阻滞剂（CCB）：适用于急性药物试验中有血管舒张反应者。能减少症状、减低肺动脉压力，改善预后。常用的药物: 硝苯地平。部分病人有轻度血氧下降，可能与肺血管扩张，肺通气/灌注比例失调加重有关。
(4)ACEI: 主要用于 COPD 所致的肺动脉高压，对原发性肺动脉高压疗效不明显。常用的药物：巯甲丙脯酸。Alpert 对 8 例 SSc、CREST 或 MCTD 合并的肺动脉高压观察了巯甲丙脯酸的疗效，发现急性反应和长期疗程均有满意疗效。
(5)а-受体阻滞剂: 酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺动脉压的作用，但心率增快、血压下降等副作用较多。选择性а-受体阻滞剂乌拉地尔（urapidil，压宁定）在降低肺动脉压力的同时，对心率无明显影响。直接扩张血管的药物：如硝普钠、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、扩张肺血管，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力。
(6) 前列环素治疗: 作用机制包括：对血管平滑肌细胞具有舒张作用；通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用；减轻血管内皮的损伤；对血小板聚集的影响。依前列醇（e-poprostenol）：Mclaughlin 等证实长期静脉泵入对原发及继发性肺功能高压（包括 14 例风湿病）有肯定的疗效，不良反应少。它对于急性药物试验无反应的肺动脉高压病人也有效。
病例报告证实它在 SLE、SSc 和各种风湿病的疗效。最近的两项研究发现，波生坦对肺动脉高压的治疗安全有效。Rubin 等的 213 例病例资料中，包含 SSc47 例，SLE16 例, 波生坦对原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的疗效相似。波生坦为口服制剂，使用方便。
4. 其他
(1) 肺移植：对继发于风湿性疾病的肺动脉高压，通常不考虑肺移植。因为这些病人常合并多系统病变，并使用过免疫抑制剂治疗。
(2) 预防肺部感染：在风湿病合并肺动脉高压的病程中，肺部感染是一个很重要的使心肺功能恶化的因素 。建议常规使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。
整理者：保定第一中心医院 张绍君
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