患者张 X ，50 岁，女性。
主诉：
腰背疼痛 1 年 9 个月余，左踝关节肿痛 1 月余。
现病史：
1 年 9 个月前患者无明显诱因出现腰背疼痛，具体部位不定，性质为串痛，呈持续，夜间加重，特定体位休息后症状可减轻，无发热、皮疹、乏力、消瘦、关节肿痛，无眼干、口干、口腔溃疡、畏光等不适，间断就医，应用活血化瘀、消炎止痛等药物治疗，具体不详，症状无好转。
遂于郑州大学附属第一医院住院治疗，查 ESR 74 mm/h、CRP 35.75 mg/L、ALP 116.U/L、C4 0.465 g/L ANA 抗 ENA 抗体均未见异常，诊断为「风湿性多肌痛」，应用活血化瘀、营养神经、抗炎镇痛、强的松 10 mg bid po 治疗，患者疼痛症状明显好转，治疗 2 周后复查 ESR23 mm/h CRP 3.15 mg/L 后出院。
院外继续口服强的松，最初 3 个月患者规律复诊，遵医嘱减量激素，3 个月后患者自行减量激素，每个月减 2.5 mg，应用激素治疗约 6 个月，治疗期间患者无腰背疼痛，停药 1 个月后腰背部症状反复，症状同前，再次就诊于郑州大学附属第一医院，应用甲泼尼龙 8 mg qd 2 周，症状无好转，加至甲泼尼龙 12 mg qd 2 周，症状无好转，遂再次入院。
患者住院期间仍有腰背部疼痛，大致同前，但程度加重，左髂骶关节疼痛显著，伴低热、体温最高 37.8，伴午后潮热、盗汗，伴左踝关节肿痛、皮温升高、活动受限，逐渐出现足跟疼痛、无畏寒、寒战、皮疹等不适。完善 HLA-B27 结果阳性，髋关节 MR 提示：左侧髂骶关节炎、双髋关节腔内积液，双侧竖脊肌、双侧股骨大转子附着处软组织水肿、腰背部皮下浅筋膜炎，双侧闭孔外肌、右侧髂肌、右侧臀肌肉水肿。
考虑脊柱关节病，予以柳氮磺吡啶 0.75 tid、白芍总苷 0.6tid、乌草甲素片 0.4 mg bid 改善关节疼痛，予依托考昔 30 mg qd、奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）50 mg qn 镇痛，予左踝关节腔局部激素用药（具体不详），患者左踝关节肿痛好转，2 周后左踝关节症状反复，再次行关节腔局部激素用药，症状无好转。
患者出院后因胃部不适不规律应用柳氮磺吡啶治疗，腰背部、左踝关节疼痛症状加重，较前进展，左踝关节皮温高，1 周前出现左手小指近端，远端指间关节及右手第一掌指关节疼痛，无活动障碍，现为进一步诊治收入院，患者自发病以来，精神可、食欲差、睡眠差、大小便正常、体重下降 5 kg。
既往史：
既往有肺结核病接触史、有应用抗肺结核药物史。
查体：
T 37.7 P 92 次/分 R 18 次/分 Bp 115/74 mmHg 神清、浅表淋巴结未触及肿大，被动体位，查体欠配合。脊柱压痛，左足肿胀、压痛、活动受限，左髂骶关节压痛明显，活动受限。无腊肠指、趾。
辅助检查：
2016-05-20 髋关节 MR 左侧髂骶关节炎、双髋关节腔内积液，双侧竖脊肌、双侧股骨大转子附着处软组织水肿、腰背部皮下浅筋膜炎，双侧闭孔外肌、右侧髂肌、右侧臀肌肉水肿，2016-05-19 骨密度骨量减少。2016-05-14 胸椎 MRI 胸 6-9 椎体水平脊髓内异常信号，考虑脊髓中央管扩张，腰骶部、背部皮下浅筋膜炎。
入院后完善相关检查
1.主要的实验室检查
2016-07-12 血常规 WBC 7.8*109/L RBC 3.49 *1012 g/L↓ HGB 94 g/L↓ Plt 530*109/L↑ N% 73.6%；2016-07-12 ；凝血 PT12.9s↑ A 72%↓ INR1.21%↑ Fib 7.67 g/L↑ FDP11.4 ug/L↑ D-Dimer 18 ug/L↑；2016-07-12 ESR 95 mm/hr ↑。
2016-07-12 免疫球蛋白七项总补体 57U/ml ↑补体 C3 2.02 g/L ↑。
2016-07-12 血清细胞因子检测：IL-6 316.01pg/ml ↑ IL-10 4.18pg/ml↑ TNF-a 7.51pg/ml ↑ TNF-b3.04pg/ml G-CSF 4 pg/ml GM-CSF 0.91 pg/ml IL-2 1.28pg/ml IL-4 1.88 pg/ml IL-17A0.18 pg/ml ↓ IFN-r 1.59 pg/ml ↓。
2016-07-12 肾功能 ALT 15 U/L AST 20 U/L ALB 32.9 g/L Cr 60umol/L；2016-07-12 PCT 0.049ng/ml。2016-07-12 骨标志物检测 DC 8 ng/ml ↓B-CTX 0.59 ng/ml↑ VD3 14.1 ng/ml↓；；2016-07-12 抗核抗体阴性。
2016-07-12 风湿三项 ASO 74.2 IU/mL RHF< 20 IU/mL CPR 12.2 IU/dL↑。
2016-07-12 甲功、术前免疫八项、HbA1c、瘤标未见异常；2016-07-13 TSPOT 阳性 PPD（+）。
2016-07-14 HLA-B27 检测阴性。
2016-07-15 PCT 0.22ng/ml ↑。
2016-07-21 ESR 107 mm/hr ↑；风湿三项 ASO 78.1 IU/mL RHF< 20 IU/mL CPR 9.16 IU/dL↑。
2016-07-22 便 OB 阳性。
2016-07-25 铁蛋白 222.7 ng/ml↑。
2016-08-01 ESR 97 mm/hr ↑； 风湿三项 ASO 76.6 IU/mL RHF< 20 IU/mL CPR 11.5 IU/dL↑。
2.影像学和骨穿刺检查结果：
2016-07-12 骶髂关节 CT 左侧骶髂关节病变，脊柱关节病？感染人？右侧骶髂关节退变。
2016-07-12 髋关节平扫双髋关节退行性变双侧骶髂关节病变，请结合临床，除外脊柱关节病或其他左侧股外侧肌、双侧瓣膜肌、髂肌、右侧髂腰肌异常信号炎性？
2016-07-14 双下肢静脉超声双下肢肌腱静脉血栓形成。
2016-07-16 胸部 CT 双肺散在纤维条索气管性支气管。
2016-07-18 左踝关节，左踝关节滑膜增生左侧胫后肌腱鞘增厚左侧距腓前韧带肿胀。
2016-07-20 脊柱病变穿刺活检术，左侧骶髂关节病变，考虑感染可能大。
2016-07-22 超声心动图检查心内结构大致正常左室舒张功能减退 LVEF 70%。
2016-07-23 腹部超声脂肪肝。
2016-07-28 左骶髂关节穿刺形态学及病理结果，送检骨组织，骨小梁可见增生的纤维组织及小血管，间质散在淋巴单核细胞浸润。未见结核等特殊性改变。分子病理结果显示：TB 荧光 PCR(-)，特殊染色结果显示抗酸 (-)。
会诊：
2016-07-15 骨科会诊建议穿刺活检明确诊断，如确诊为结核则专科抗结核治疗，骨科门诊复查，随诊，避免外伤。患者关节痛待查入院，结合髋关节 MR 及骶髂关节 CT 考虑脊柱关节病合并感染可能。
2016-07-18 解放军 309 医院会诊：骨关节炎性改变，建议骨、肌肉活检，暂不抗结核。患者存在结核中毒症状，既往有结核病接触史，否认诊断肺结核，有抗结核治疗史，长期应用激素等结核易患因素，TB-SPOT、PPD 阳性，影像学可见受累关节周围肌肉组织可见散在异常信号，考虑结核感染可能性大，并请骨科、309 医院会诊，建议完善左骶髂关节病变部位活检明确。
遂于 2016-7-20 完善 CT 引导下左骶髂关节病变部位活检，（07-22）并先予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，（07-27）因患者用药后胃肠道反应较重，将异烟肼口服改为静脉，利福平改为利福喷丁、吡嗪酰胺改为左氧氟沙星治疗。余对症治疗（止痛、抗凝）等治疗。
查房目的：
明确诊断，指导治疗。
讨论记录
舒亚南住院医师：汇报病史（略）
进修医师：患者中年女性，慢性病程，以腰背疼痛为主要表现，化验结果提示炎性指标升高，影像学髋关节 MR 提示，双髋关节退行性变，双侧骶髂关节病变，应考虑脊柱关节病，但不支持脊柱关节病方面有：①多种解热镇痛药物治疗无效，疼痛症状不缓解。②疼痛症状不典型。③脊柱关节病多为青少年，该患者为 50 岁中老年女性。④脊柱关节病多见于双侧病变，而该患者单侧病变为主，不对称。
此外患者既往有结核病接触史，有抗结核治疗史，入院后有低热、盗汗等结核中毒症状，TB-SPOT 结果阳性，PPD（+），考虑感染，结核可能性大，骶髂关节穿刺病例结果未见结核感染证据，考虑 CT 引导下穿刺病变部位较为局限，并不能完全反应病变实际情况，建议请结核病专科医院会诊，同时再进一步寻找病原学证据，治疗上：继续当前抗结核治疗。
住院医师 1：患者中年女性，慢性病程，以腰背痛为主要表现，应考虑脊柱关节病，但影像学方面不符合，骶髂关节 CT 示：右侧骶髂关节未见明确破坏征象。左侧骶髂关节髂骨骨面骨质破坏明显，病变主要为单侧；髋关节 MR 示：双侧髂肌可见条形高信号影，左侧骨外侧肌及双侧半膜肌、右髂腰肌呈混杂高信号影，考虑感染可能性大，细菌感染？患者白细胞不高，不支持；TB？既往患者有结核接触史及抗结核药物治疗史，入院时有低热、盗汗等结核中毒症状，TB-SPOT 结果阳性，考虑结核可能性大，但骶髂关节穿刺病理结果为阴性，继续完善关节腔液，涂片等检查寻找病原学证据，目前继续抗结核治疗。
住院医师 2：患者中年女性，慢性病程，以腰背痛为主要表现，最初激素治疗有效，院外查 HLA-B27（+）院内查（-），影像学示双髋关节退行性变 双侧骶髂关节病变 单侧为主，应考虑脊柱关节病，但患者入院时查体疼痛部位拒按，这与脊柱关节病症状特点不符，此外患者既往有结核接触史及抗结核药物治疗史，入院时有低热、盗汗等结核中毒症状，TB-SPOT 结果阳性，考虑结核可能性大，骶髂关节穿刺病理结果为阴性，仅靠穿刺去关节部位的证据较难，可选取积液部分，穿刺抽液再寻找结核证据，目前治疗上建议继续抗结核治疗。
住院医师 3：患者中年女性，慢性病程，以腰背疼痛为主要表现，院外查 HLA-B27（+）影像学提示双髋关节退行性变，双侧骶髂关节病变，应考虑脊柱关节病，院外初次激素治疗有效，复发后激素治疗无效，考虑：患者有应用激素治疗史，继发感染可能性大，因患者既往有结核病接触史及抗结核治疗史，入院时结核中毒症状明显，TB-SPOT 结果阳性，考虑结核感染可能性大，骶髂关节穿刺病理结果为阴性，骶髂关节穿刺病理结果为阴性，结核病原学证据难取，仅 1 次穿刺很难取到病变部位，目前治疗上同意继续予试验性抗结核治疗。
住治医师 4：患者中年女性，慢性病程，以腰背痛为主要表现，强直性脊柱炎？TB？
1、强直性脊柱炎：①症状不典型，该患者疼痛为全身痛，痉挛性、一过性、串痛，无规律，能自行缓解。②影像学强制性脊柱炎表现为四肢大关节 常常为双侧，而非单侧。③应用解热镇痛抗炎药物治疗无好转。④应用激素第 1 次有效、第 2 次无效。
2、关节结核：往往既往有肺结核病史，影像学表现为关节单侧病变，炎性指标升高，抗结核治疗有效。该患者既往有结核病接触史及抗结核治疗史，影像学提示单侧病变为主，炎性指标升高，考虑结核感染可能性大。
抗结核治疗方面，该患者治疗药物选择较难，患者因胃肠道反应较大难以应用标准抗结核四联药物治疗，治疗疗效难以评估，治疗上：暂不加激素，继续与试验性抗结核治疗，观察疗效，若疗效好。该患者长期应用抗结核药物，如何选择这个问题要考虑。此外患者焦虑状态，请精神研究所会诊协助诊治。
助理研究员：患者中年女性，慢性病程，以腰背痛为主要表现，强直性脊柱炎？患者入院时查体拒按，与强直性脊柱炎不符，强直性脊柱炎炎性指标可高，但该患者炎性指标 ESR、CRP 升高显著与此病不符。强直性脊柱炎常见于双侧关节病变，该患者为单侧，为左侧骶髂关节为主，故考虑感染可能性大，1. 细菌；2. 其他。据患者既往病史，症状及影像学表现，考虑结核感染可能性大，可继续当前治疗。
主治医师 1：患者中年女性，慢性病程，以腰背疼痛为主要表现，患者 50 岁非强直性脊柱炎好发年龄，不支持。患者病史较复杂，两个阶段有腰背部疼痛，这两个阶段是否为可通过一个疾病解释尚需要思考，患者前阶段出现腰背疼痛，考虑「风湿性多肌痛」，激素治疗有效，症状明显好转，停药后复发，症状同前，再予激素治疗无效，故「风湿性多肌痛」诊断尚需思考，若非风湿性多肌痛，不排除为低毒性的 TB 感染，当时应用激素治疗是有效。
若确为风湿性肌痛，第 2 次「复发」后激素治疗无效，不排除应用激素后激发感染可能。结核患者疼痛症状特点、炎性指标升高、影像学表现，单侧关节破坏为主，考虑炎性反应，感染可能性大，原因考虑：TB？实验室检查 TB-SPOT 阳性，病例阴性，可考虑除检测人结核分枝杆菌同时检测牛结核分支杆菌等。治疗上：继续当前治疗，若无禁忌可加用链霉素，检测肾功能，注意耳毒性。
副主任医师 1：患者中年女性，慢性病程，以腰背疼痛为主要表现，病程方面：①风湿性多肌痛，中老年起病脊柱关节病可有风湿性多肌痛症状；②腰背疼痛，左侧骶髂关节为著，激素治疗无效，考虑一个疾病的可能性不大。近的这次影像学提示：考虑感染可能性大，目前予试验性抗结核治疗。
问题：治疗 2 个月后评估抗结核治疗效果，单纯内科抗结核治疗效果如何？是否需要手术治疗，请北京市通州结核病研究所会诊协助诊断和治疗？让病人带药出院进一步于结核病专科医院就诊？本科治疗程度？时间？
副主任医师 2：患者中年女性，腰背痛为主要表现，目前予试验性抗结核治疗 2 周，查体可见患者疼痛交钱明显好转，入院时查体患者疼痛拒按，现按压患者关节，患者未诉疼痛，患者目前无低热、盗汗等结核中毒症状，考虑抗结核治疗有效。治疗上：建议继续抗结核治疗，或去结核病专科医院治疗。
问题：患者焦虑状态，请精研所会诊。影像学检查提示：双侧髂肌均可见条形高信号影，双髋关节退行性变，左侧股外侧肌、右侧髂腰肌均有密度不均匀团块，感染？血性播散不好解释，原发病灶？此外患者踝关节肿胀，其他炎症？结核风湿症？若骶髂关节破坏为原发病灶，患者踝关节病变与此不符。择期完善浅表超声（左股外侧肌肉），若条件允许可行 B 超引导下左侧股外侧肌异常信号处穿刺，进一步明确病变性质。
副主任医师 3：患者中年女性，腰背痛为主要表现，目前不支持结核方面有：①患者左侧骶髂关节破坏为主，是病理双侧均有病变；②结核感染时 CRP 升高较少，该患者 CRP 升高较显著；③TB-SPOT 虽然为阳性但数值较小，意义不大，此证据不强；④病理结果提示单核细胞、淋巴细胞为主，低滴度细菌感染也可解释。髋关节结核证据尚不足，结核诊断难、排除也难，目前需要进一步证据，完善检查，请结核专科医院会诊，协助诊治。
主任医师总结：患者中年女性，腰背痛主要表现，患者症状、体征、实验室检查、影像学等表现不再赘述。目前试验性抗结核治疗 2 周，正规抗结核治疗 3 周后再评估治疗效果。患者疼痛为多部位、呈游走性、痉挛性、放电样痛、与强直性脊柱炎和结核表现均不符合，需要警惕一些代谢性疾病引起的疼痛，需要完善肝代谢、骨代谢等检查以评估。此外，患者焦虑状态，请精研所会诊评估有无精神因素，必要时可予抗焦虑药物改善。
病例汇报和整理：北医三院 舒亚南
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