一例 22 岁的男性结缔组织病患者，8 年来病情相对稳定。6 周前先后出现发热、感冒样症状（咽喉痛、全身乏力）、全身酸痛不适、口腔溃疡、关节疼痛等症状。4 周前查白细胞减少，血小板减少，肝酶升高，给予强力霉素口服 5 天，症状加重，且出现皮疹。复查全血减少，肝酶高，LDH 高，甘油三脂高，血沉稍高，CRP 正常，查 Sm 抗体、dsDNA 抗体阳性，EBV IgG 和 EBV IgM 阳性，肝胆脾彩超示肝脏增大。这是一例典型的系统性红斑狼疮吗？
鉴别诊断
1. 感染性疾病
蜱传虫媒病毒，尤其是埃立克体病，可能会导致发热，全血细胞减少和肝酶上升。但这种情况对强力霉素反应良好，而该病人强力霉素治疗无效，且嗜吞噬细胞无形体检测阴性。该患者有 EB 病毒感染。感染性单核细胞增多症也可以表现为发热和转氨酶升高，而该病人没有颈部淋巴结增大、淋巴细胞增多和异型淋巴细胞。
2. 血液系统疾病
血液系统疾病（包括白血病和淋巴瘤等）可能会导致发热，全血细胞减少和肝肿大。而该患者淋巴结无肿大，骨髓病理组织活检并不支持白血病和淋巴瘤等的诊断。弥散性血管内凝血 (DIC) 和 血栓性血小板减少性紫癜（TTP ）也不可能，因为患者并没有发生微血管的溶血性贫血。嗜血细胞综合症会出现发热，全血细胞减少和肝酶的上升。
3. 风湿性疾病
该患者高度怀疑风湿性疾病，既往也有结缔组织病病史。系统性红斑狼疮可能会出现发热，全血细胞减少，关节和肌肉疼痛，但并不能解释肝酶升高和肝肿大。狼疮活动的患者也很少有出现 ESR 基本正常的。成人 still 病可能会出现高热，皮疹和肝酶升高。而成人 still 病患者白细胞增多血小板减少而不是全血细胞减少。口腔溃疡也可以考虑白塞氏病，而这不能解释实验室检查结果的异常。
4. 自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎会出现系统性症状。肝酶升高和 ANA 阳性。而这种情况不会引起严重的全血细胞减少，低补体血症和多种自身抗体的出现，如 Sm，SSA/SSB 和 RNP。
诊断测试
铁蛋白水平＞ 16500 ng/ml
骨髓病理活检显示骨髓三系病态造血，间质铁沉积，大量含铁的巨噬细胞和红系，巨核细胞轻度异常增生。
临床诊断
SLE 合并 HLH
嗜血细胞综合症（HLH）的诊断是基于一系列症状如发热，全血细胞减少，肝脾大和转氨酶升高，尤其是铁蛋白水平高,ESR 基本正常，甘油三酯高。系统性红斑狼疮（SLE）的诊断是基于 ANA 的强阳性，dsDNA 阳性，粘膜溃疡，皮疹，全血细胞减少和补体 C3C4 下降。
病程
给予糖皮质激素静脉点滴（甲泼尼龙每天 1000 mg）三天后患者的症状迅速缓解，糖皮质激素减量至强的松口服每天 60 mg。一周后铁蛋白水平下降到 3127ng/mL，强的松再次减量至口服每天 30 mg。两周后铁蛋白水平上升至 8527 ng/mL，出现发热， 强的松加量至 口服每天 60 mg，加用霉酚酸酯。
而几天后患者出现高热，恶心，呕吐和头痛，停用霉酚酸酯。再次入院查铁蛋白大于 16500 ng/ml，给予糖皮质激素冲击（三天）。糖皮质激素减量加用免疫抑制剂时对于 HLH 的患者常规使用环孢素和依托泊苷。而该患者考虑 HLH 合并 SLE，同时有 EB 病毒感染。在和血液科专家及狼疮专家多次讨论后，决定使用利妥昔单抗（375 mg/m2 一周两次连续 4 周）。在第一周输入利妥昔单抗后，铁蛋白水平下降到 2462 ng/mL，在第四次输注后下降至 828 ng/mL. 在 4 周完成一个疗程后，铁蛋白水平是 490 ng/mL，全血减少逐渐恢复，转氨酶正常。强的松逐渐减量至六月后停用。
在入院时就开始口服羟氯喹每天 400 mg 至今。该患者结束利妥昔单抗疗程 4 周后出现了髂腰肌脓肿， 给予外科清创加抗感染治疗好转，后出现了右侧股骨慢性炎症，双侧股骨头坏死，一过性不明原因的心肌病。
24 个月后，查 dsDNA 仍然是阳性，但其余一切正常。仅仅只服用羟氯喹。
嗜血细胞综合症 (HLH) 是巨噬细胞和淋巴细胞的不受限制的激活导致，与自身遗传基因的缺陷和炎症反应的激活有关。由风湿性疾病激活的嗜血细胞综合症通常都是指巨噬细胞激活综合症（MAS）。MAS 在小儿更常见。目前还没有成人风湿病合并 HLH 和 MAS 有关的流行病学数据。大多数风湿病学专家认为 MAS 在成人风湿病患者中是比较少见的。而该例年轻男性系统性红斑狼疮患者就合并了 MAS.
MAS 主要表现为多系统和多器官的发热性疾病。典型的起始症状包括高热、肝肿大、皮疹、神经病学临床表现（癫痫和意识改变） 和淋巴结肿大。贫血和血小板减少存在于大多数患者。血清铁蛋白也是一个敏感性和特异性较高的指标。治疗主要是大剂量激素，大多数情况下需要加用别的免疫抑制剂。
利妥昔单抗经常被用于难治性的狼疮患者，尤其是有血液系统损害的患者，也曾成功救治 EB 病毒相关的 HLH。该患者对于利妥昔单抗反应较好，Bakshi 等也报道了一例相似的 SLE 合并 MAS 患者用利妥昔单抗治疗有效。EB 病毒感染可能可以作为预测利妥昔单抗有效性的一个指标。
