夜间腹痛使你想到了什么

2017-02-10 16:00 来源:丁香园 作者:zhouyong
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最近,科里转来一个年轻患者 Z 君,规律夜间上腹痛 4 年,但反复在消化科就诊未果,隐藏在背后的原因是什么呢?让我们一起来看看:

曲折的就诊过程

Z 君,年方二十七,平素身强体壮,既往史、个人史、家族史、婚育史无特殊,4 年前开始无明显诱因出现上腹痛,每于凌晨 4、5 点发作,疼痛剧烈至难以入眠,坐起改变体位后可缓解,与进食无关,无发热,无反酸嗳气,无恶心呕吐,无胸闷心慌,小便可,大便稀,日 2~6 次,伴少许粘液。

曾于 2013 年 1 月到当地医院就诊,查胃镜提示「1. 糜烂出血性胃炎 2. 十二指肠球部糜烂性炎症」,予口服「雷贝拉唑、替普瑞酮、多潘立酮」等治疗后腹痛无明显缓解,2014 年 3 月复查胃镜示:「1. 食管炎 2. 糜烂出血性胃炎 3. 十二指肠球炎」,继予口服抑酸护胃+胃粘膜保护药治疗,症状无明显改善,1 月后再次复查胃镜示「慢性浅表性胃炎」,并进一步查肠镜示「溃疡性结肠炎?」,用药效果欠佳,遂辗转各医院门诊就诊。

2017 年 1 月到我院就诊,症状如前,且近半年体重无明显变化,查体:心肺无异常,全腹软,无压痛反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s 征(-),肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。结合患者病史,诊断考虑:1. 腹痛查因:溃疡性结肠炎?2. 慢性胃炎。治疗上予奥美拉唑抑酸护胃,酒石酸胶体铋保护胃黏膜,复方嗜乳酸杆菌调节菌群,并完善相关检查。

入院后查体液免疫 5 项:IgA 4.44 g/L(参考范围 0.7~4 g/L),CA72-4:10.6U/mL。但血常规、尿常规、大便常规、凝血 4 项、肝功 A8 项、空腹血糖、肾功 4 项、心肌酶 3 项、血脂 4 项、胰腺酶 2 项、血沉、风湿 3 项、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、CA242 均未异常,HIV 抗体、梅毒血清反应素均为阴性,乙肝表面抗体(+),沙门、志贺菌培养未检出沙门菌属和志贺菌属,霍乱弧菌培养未检出 O1、O139 霍乱弧菌。

心电图:窦性心律不齐。肝胆胰脾彩超未见异常。电子胃镜示:浅表性胃炎(II 级),HP(+)。结肠镜示:「1. 阑尾炎?2. 乙状结肠、直肠炎」进一步查阑尾彩超示:阑尾区未见明显异常包块。胸片:心肺未见异常。腹平片:胸腰椎曲度异常,小关节紊乱,骶髂关节所示,建议进一步 CT 检查。

病因居然是它

患者行骶髂关节 CT 提示:符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变(见图 1)。

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图1 骶髂关节 CT 提示:符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变

此时,患者经抑酸护胃等治疗 1 周,上腹痛症状并无明显缓解,且消化系统相关检查未见明显异常,结合腰骶关节 CT 结果,遂请风湿科会诊,追问病史,患者诉凌晨规律上腹痛 4 年,偶有腰背痛,病史亦有 4 年,腰背痛凌晨明显,活动后可减轻,无足跟痛、无四肢关节肿痛。

查体:脊柱无畸形活动度可,枕墙距 0 cm,胸廓扩张度正常,Schober 试验(-),骨盆挤压试验(-),双下肢「4」字试验(±),后转风湿科就诊,进一步查 HLA-B27(+),考虑患者有慢性胃炎病史,初起 NSAIDs 剂量酌减,予口服塞来昔布 200 mg,qn,治疗 1 周后患者上腹痛缓解,腰骶部疼痛及晨僵感缓解,医嘱离院,出院诊断:1. 强直性脊柱炎,2. 慢性结肠炎,3. 慢性胃炎。

病例总结:对于持续上腹痛的患者,除了胃肠道、心血管、肿瘤等急重症,我们切不可忘记「无所不能」的风湿性疾病。本病例强直性脊柱炎的诊断颇有巧合的成分,若非消化科医师常规行腹平片检查,或许仍会错过腰骶关节的病变而继续在胃炎的路上越走越偏。

但强直性脊柱炎的并发症中少见因溃结以外的单纯腹痛,本病例中腹痛的机理仍未明确,但 NSAIDs 治疗有效,仍考虑与强直性脊柱炎相关,不除外腰骶疼痛所致牵涉痛,仍待进一步临床病例的收集探讨。

编辑: 郭倩

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