腹腔积液的病因你想到了吗

2017-03-11 16:00 来源:丁香园 作者:张雨雨
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病情介绍

患者姜某,女,18 岁,因腹痛、腹胀、发热 1 周入院。未婚未育,16 岁时确诊肺结核,予以积极抗结核治疗,1 年后复查痊愈。否认重大外伤手术史,否认药物过敏史及输血史。体查:体温 38.9℃ 脉搏 102 次/分,呼吸 20 次/分,血压 112/65 mmHg,神清合作,贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清,未闻及细湿性啰音,心率 102 次/分,律齐,无杂音,腹膨隆,全腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音(+),肠鸣音 5 次/分,双下肢轻度水肿。

根据病史和体格检查,入院初步诊断首先考虑结核性腹膜炎可能。

但诊断果真如此吗?

入院后完善胸片未见异常。腹部彩超示腹腔大量积液。心电图示窦性心动过速,血常规示白细胞及中性粒细胞计数均降低,血红蛋白 80 g/L 血小板 67 X 10^9/L,肝功能示胆红素正常,丙氨酸转氨酶 120 U/L 天冬氨酸转氨酶 110 U/L 白蛋白 26.8 g/L。肾功能示尿蛋白(2+)、潜血(+),可见红细胞管型。血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常,大小便常规正常。血沉增快,C 反应蛋白升高,血清结核抗体(+),PPD 试验(++)。抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体阴性。

腹膜炎究竟是何原因

(1)结核性腹膜炎?

结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹腔感染,以中青年多见,男女之比约为 1:2,多继发于肺结核或体内其他部位结核病。主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主,少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。常伴有发热、盗汗等临床表现,腹部触诊有柔韧感,腹水为渗出液。

现有的相关检查不能确诊,进一步抽取腹水送检结果显示:腹水为渗出液;抗酸杆菌阴性;ADA 无异常。结核γ-干扰素释放试验阴性。腹部增强 CT 示大量腹腔积液,腹膜未见异常,未发现腹腔包块及瘘管。

结核性腹膜炎依然要打一个大大的问号。

(2)细菌性腹膜炎?

细菌所致腹膜炎以溶血性链球菌和肺炎双球菌多见,其次是金黄葡萄球菌,偶有革兰阴性杆菌感染,厌氧菌感染极少。但是患者腹水多次细菌培养均为阴性,降钙素原正常,白细胞及中性粒细胞计数降低,入院后予以头孢三代抗感染治疗无效,所以诊断「细菌性腹膜炎」依据不足。

(3)消化或生殖系统恶性肿瘤所致?

完善了肿瘤标志物全套检查,包括癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)以及 CA125、CA199、CA153 糖类抗原,显示均为阴性。腹部 CT、腹部彩超均未见生殖系统恶性肿瘤,胃镜示慢性浅表性胃炎。肠镜示回肠末端以下肠粘膜均未见异常。腹水病检未找到肿瘤细胞,腹水 LDH 未见异常,显然,诊断恶性肿瘤是不成立的。

(4)肝硬化或胰腺疾病所致?

患者腹水为渗出液,腹水淀粉酶阴性,腹部彩超及 CT 未见胰腺及肝脏病变,胃镜无食管胃底静脉曲张,所以肝硬化或胰腺疾病很快被排除了。

(5)Budd-Chiari 综合征所致?

临床上 Budd-Chiari 综合征是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞,肝静脉和下腔静脉血液回流障碍,产生肝大及疼痛、腹水,肝脏功能障碍等系列临床表现。相关检查结果显然不支持。

全院大会诊后倾向「结核性腹膜炎」,虽然目前没有明确的病理学依据,但可以给予诊断性抗结核 2-4 周治疗,如果有效,则可确诊。

但也有不同意见:患者连续两次血常规,均有白细胞,红细胞及血小板三系减少,排除了肝硬化。虽然结核可能导致三系减少,但还需排除血液系统疾病。

(6)血液系统疾病所致?

完善骨髓穿刺后,结果排除了血液系统相关疾病。

难道真的只能诊断性抗结核治疗?科主任再次查房后提出了一个新的观点,可以先尝试糖皮质激素。

糖皮质激素?我们目瞪口呆地望着主任,现在倾向考虑的是结核性腹膜炎!糖皮质激素会导致结核加重并播散,临床上糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者,且使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下。

科主任很快解释自己的观点,需要考虑另外一种可能,那就是「系统红斑狼疮」。虽然患者抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阴性,但患者有多器官功能损害,包括血液系统,肝脏,肾脏,所以狼疮所致腹腔积液不能排除。

意料之中的结果

于是将诊断性抗结核治疗改为糖皮质激素治疗,治疗 1 周后患者症状明显改善,腹水消退,复查相关肝脏、血液、肾脏指标均明显示好转。

患者出院后三月出现颊部红斑,光过敏及口腔溃疡,复查抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阳性,最终确诊为系统红斑狼疮(SLE)。

系统红斑狼疮(SLE)是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病,其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体,抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体为 SLE 患者常见的抗体,但是临床上我们经常碰到一些抗体阴性的 SLE 患者,以致有些患者因为多次查抗体阴性而被医生忽视,导致病情被耽误。

为什么抗体会出现阴性?原因主要有,①抗体被受累组织(皮肤或肾组织)所结合;②抗体隐藏在循环免疫复合物中;③病情进入肾病终末期,大量蛋白从尿排出,肾基底膜消耗增加,患者出现低蛋白血症;④部分患者无抗体产生;⑤使用糖皮质激素或免疫抑制剂可使抗体出现假阴性。

参考文献:

1. 黄培华 叶任高. 抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮的探讨 [ J]. 中国中西医结合肾病志,2002,5(3):263-265

2. 陈展泽 戴伟良 邱志琦 梁碧欣. 系统性红斑狼疮患者活动期血清中的抗核抗体不同模式表达的探究 [ J]. 实用医技杂志.2016,23(7):703-705

3. 曾小峰. 如何评价系统性红斑狼疮的自身抗体检测 [ J]. 中国实用内科杂志.2001,21(12):709-712

编辑: 郭倩

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