肺移植后贫血休克和脑卒中?是 DIC 还是另有玄机

2017-05-06 19:40 来源:丁香园 作者:潇湘明月夜
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移植术后并发症非常常见。来自美国弗罗里达州的 Biswas 博士近期在 Chest 上分享了一例移植术后罕见病例:患者肺移植后血小板急剧下降,并出现休克、脑卒中。这是出现了 DIC 吗?一起来学习一下吧。

病情简述

患者为 42 岁女性,因混合性结缔组织病相关性间质性肺病接受了双侧肺移植。患者手术过程中生命体征平稳,术后 3 小时拔除气管插管。

术中给予患者甲泼尼龙 500 mg,移植术后当天和第 4 天给予巴利昔单抗(抗 IL-2 单克隆抗体),术后 2 天给予甲泼尼龙 125 mg 静脉滴注诱导免疫抑制治疗。

给予患者泼尼松 20 mg 每天,霉酚酸酯 750 mg 一天两次以及肠内他克莫司 0.5 mg 一天两次,维持免疫抑制治疗。鉴于移植肺的受体和供体血清巨细胞病毒均阳性,故给予使用缬更昔洛韦,复方新诺明和伏立康唑预防感染性疾病。

病情进展

术后第 1 天,患者出现发热、白细胞增多(12,600/cmm)、急性肾功能衰竭,需要使用加压素方能维持血压。超声心动图提示分布性休克。给予调整抗生素方案,在原有头孢吡肟和万古霉素的基础上增加了左氧氟沙星和吸入妥布霉素。

术后第 2 天,患者出现贫血和血小板减少症。接下来的几天内,需通过频繁输血方能维持血红蛋白水平和血小板计数分别> 8 mg / dL 和 80,000 / cmm。CT 未发现存在胸腔或腹腔出血,胸导管未引流出血性液体,也无明显消化道出血证据。

术后第 3 天,患者出现右侧偏瘫。

查体:患者插管,镇静剂维持中。四肢温暖,体循环灌注良好。使用加压素情况下生命体征:血压 84/60 mm Hg,心率 120 次/分,呼吸 14 次/分,氧饱和度 95%,吸入氧浓度为 50%。未见颈静脉怒张。肺部听诊示双侧肩胛下区域闻及粗湿啰音。心脏查体提示窦性心动过速,心脏听诊心音正常,无杂音、奔马律或心包摩擦音。神经查体示右侧反射弱。

辅助检查:血小板计数从术前的 182,000/cmm 迅速下降到 32,000/cmm(术后第 4 天),血红蛋白也从术前的 11.9 g/dL 迅速下降到 6.9 g/dL(术后第 3 天)。总胆红素、间接胆红素和乳酸脱氢酶水平升高,结合珠蛋白水平降低(< 10 mg/dL)。

外周血涂片见裂红细胞。提示存在溶血。纤维蛋白原水平和部分凝血酶活化时间均正常。国际标准化比值轻度增高,乳酸峰值为 11.7 mmol/L。尿常规提示重度蛋白尿(300 mg %)和血尿(139 RBC/hpf)。

术后第 3 天,行头颅 MRI 示:左中脑动脉(MCA)处缺血性脑卒中改变。经食道超声心动图示三尖瓣心房表面有直径约 7-8 mm 活动性的赘生物(图 1A),小赘生物在二尖瓣上,活动性赘生物在右心室乳头肌上(图 1B)。

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图 1 - A,经食道超声心动图(经食管视图)示:有 7- 8 mm 的活动性斑块(箭头所示)附着在三尖瓣的心房表面。B:经食道超声心动图(经胃右心室视图)示:一个线性、独立的活动性结构(箭头所示)附着在右心室乳头肌上

其他实验室结果示:肝素诱导的血小板减少症(HIT)抗体阴性。抗心磷脂抗体阴性。血清补体蛋白 C3 为 72 mg %(正常为 90-180 mg %),C4 为 13 mg %(正常值 15-46 mg %)。CH50 补体为 50(正常值为 60-144),提示补体消耗。患者 ADAMTS13 为 91%(正常值>80%)。粪志贺样毒素抗原测定为阴性。

10 天后随访头颅 MRI 示:左侧 MCA 梗死,梗死范围扩散至左侧丘脑、右侧尾尾状核头部、双侧小脑半球和右前 MCA 血管区域,提示存在多发性脑梗死(图 2)。

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图 2 - 大脑 MRI 示:与左侧大脑中动脉血管分布一致的梗死发生。 梗死新斑块可在左侧丘脑、右侧尾状核头部,右侧前大脑中动脉血管领域看到

诊断

非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)

讨论

该患者存在微血管病溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭和多器官血栓形成,这与血栓性微血管病(TMA)的表现相一致。TMA 是一组急性临床综合征,典型表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累。TMA 包括:血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血性尿毒症综合征(HUS)、非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)和药物诱导的 TMA。

TTP 是由于血清中由于缺乏 ADAMTS13(一种 von Willebrand 因子切割蛋白酶)所致。此患者 ADAMTS13 水平正常,因此除外 TTP 可能。

HUS 是一类原因不明的急性血管内溶血性贫血伴肾功能衰竭的综合征。多有胃肠炎的前驱症状。此名患者临床症状在术后迅速出现、无腹泻、有广泛血栓形成、志贺样毒素抗原阴性,这与 HUS 的诊断不符,故可除外 HUS 可能。

患者的临床症状开始于使用他克莫司开始之前,故钙调磷酸酶抑制剂诱导的 TMA 也不太可能。因此,在除外了上述疾病后,最可能的诊断似乎就是 aHUS。

其他需与 aHUS 鉴别诊断的疾病包括:HIT、灾难性抗磷脂综合征(CAPS)和弥散性血管内凝血(DIC)。鉴于该名患者 HIT 抗体和抗磷脂抗体阴性,且合并广泛的微血管病溶血性贫血,因此可除外 HIT 和 CAPS 可能。

DIC 往往表现为在大范围手术或败血性休克下出现消化性凝血病和多器官功能衰竭。这名患者血清纤维蛋白原水平正常、存在持续性重度溶血、合并大血管内血栓,因此可除外 DIC 可能。

aHUS 是一种罕见病(美国发生率为 2/1,000,000),该病是由于补体途径的激活不受控制所导致,其特征是微血管病溶血性贫血,低血小板计数(血小板减少),血管内富含血小板血栓形成和多器官衰竭。近 5% 的 HUS 病例的被认为是 aHUS。该病既有家族聚集(<20%),也有散发的。

实体器官移植术后(SOT)诱发的 aHUS  很少出现致命并发症。SOT 后缺血/再灌注损伤,使用钙调磷酸酶抑制剂(如他克莫司、环孢素),病毒感染 (如巨细胞病毒) 均可诱发 aHUS。其他已知诱发非典型 HUS 的病因包括:艾滋病毒感染;癌症;器官移植;怀孕;抗癌药使用,如:免疫治疗剂(环孢菌素、他克莫司)和抗血小板药物使用(如:噻氯匹定,氯吡格雷)。

目前的治疗建议是尽早经验性使用血浆置换术(PPH),最好在诊断 24 小时内开展。但是,若初始给予适当试验性 PPH 治疗后仍持续存在溶血或肾功能并未得到改善的,则需要改用 eculizumab(一种结合 C5 的人源化单克隆抗体)治疗。Eculizumab 已成功应用于肾和心脏移植后出现 aHUS、 初始 PPH 治疗失败的患者。

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编辑: 王妍

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