传递医者心声:全身型幼年特发性关节炎再认知

2018-05-05 18:20 来源:丁香园 作者:
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全身型幼年特发性关节炎(sJIA)是幼年特发性关节炎(JIA)的一种亚型,在我国属于罕见病,因目前临床医生对疾病的认知度尚有不足,常导致疾病的误诊情况出现,此疾病给患儿的身心健康带来了极大的危害。

近期,丁香园邀请到北京儿童医院风湿免疫科李彩凤主任,为广大临床医师分享了她多年来的儿童风湿疾病临床诊疗经验,以期提升医生群体对 sJIA 疾病的重视度以及对该疾病的专业认知度。

sJIA 早期识别及诊断是关键

全身型幼年特发性关节炎高发人群为 5~7 岁学龄前期儿童,以发热、皮疹、关节炎为三大主征,是一种以固有免疫为主的自身炎症综合征。发病时,患儿表现为持续、不明原因高热,同时伴有皮疹出现,具有「热出疹出、热退疹退」的特点。部分患者早期关节炎表现不明显,后期主要表现为关节疼痛、肿胀和积液,活动时疼痛或触痛。此外,还会出现肝、脾、淋巴结肿大、浆膜腔积液或者间质性肺炎等全身炎症反应。

由于 sJIA 疾病前期临床表现多样,且目前尚无客观的生化检验指标以协助疾病确诊,因此误诊、漏诊等情况时有发生,故对于 sJIA 疾病的临床鉴别显得尤为重要。临床诊疗中,可通过血液学、骨髓穿刺等相关检查,与其他疾病进行鉴别,在排除感染性疾病、肿瘤、单基因突变等自身炎症性疾病之后,方可进一步确诊 sJIA。

sJIA 疾病危害和不良预后

sJIA 是一种慢性病,具有病程长、病情严重的特点,可发生致死率较高的巨噬细胞活化综合征(MAS)以及致残率较高的关节炎等并发症。患儿体内在高炎症状态下,易导致机体内细胞因子「瀑布」效应,伴有急、重并发症 MAS。患儿表现为高热不退,皮肤出疹明显,肝、脾淋巴结在原有基础上进行性增大;此外,还会出现肝功能衰竭,肝酶增高、黄疸、凝血异常等现象。部分病人会出现急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),或者进展迅速的脑水肿、脑疝、脑死亡。此种情况发生时,如果病人诊断治疗不及时,死亡率极高,严重危及患儿的生命。

此外,药物的不良反应对患儿的危害也不容忽视,激素类药物是治疗 sJIA 的常用药物之一,糖皮质激素的抗炎作用非常强,但用药后,患者易产生依赖性,伴有严重的药物不良反应,如:生长发育缓慢、肥胖、骨质疏松(甚至骨折)、高血压、糖尿病、白内障、消化道出血、感染等,对患儿的生长发育有着极为严重的影响。

sJIA 早期表现不典型,治疗及用药困难

一方面,sJIA 因前期临床表现多样性,部分症状可表现轻微或不典型,且临床主要以排除性诊断为主,尚没有特异的实验指标或影像学特征可以帮助确诊,故对临床医师诊治该疾病造成了一定的困难。另一方面,医生临床经验不足,无法对 MAS 做出早期预警,也是导致疾病诊断出现误诊、漏诊现象的原因之一。

目前,sJIA 临床用药主要包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、传统缓解病情抗风湿药(csDMARDs)以及生物制剂四大类。在国外,生物制剂较为常用;在国内,受经济等因素影响,激素类药物较为普遍,但由于长期使用激素类药物会给患儿造成诸多不良影响,故在患者经济允许的情况下,使用生物制剂是目前临床治疗 sJIA 的一种有效又安全的方法,其能够使患儿有效退热,且关节症状得到缓解及改善。部分患儿病情稳定后可以完全停药,身体发育和生活回归正常水平。但由于该药物价格昂贵,很多家庭经济负担不起,延误了疾病的治疗。

生物制剂推动 sJIA 治疗走向新阶段

生物制剂为近几年 sJIA 的治疗带来了不小的进展,目前国内临床常用生物制剂为白介素-6(IL-6)受体拮抗剂。从发病机理来说,IL-6 是引起 sJIA 关节和全身症状的重要细胞因子,其既可与血中可溶性的 IL-6 受体结合,又可与膜型 IL-6 受体结合。因此,使用 IL-6 受体拮抗剂可以更有效地阻断 IL-6 信号转导通路。通过靶向治疗,降低血清 IL-6 水平,使作用更加精准,不良反应也相对较少,但血清 IL-6 水平过低会导致感染,故临床在使用生物制剂的同时,需要警惕感染的发生,筛查禁忌证。

生物制剂与传统药物联合使用,也是目前临床 sJIA 的常用治疗方法之一。如 IL-6 受体拮抗剂联合激素类药物,控制炎症的同时又降低激素用量,减小了激素对患儿的不良反应;若患儿出现关节受累,可联合使用 csDMARDs,如甲氨蝶呤、环孢素等来共同控制,临床中也有部分患者应用沙利度胺,使用后抗炎效果较好。

联合用药既减轻了传统药物的不良反应,又控制了生物制剂的用量和使用时间,减轻了患者的经济压力。联合用药相对于单一用药,可以吸收每个药物的优点,对疾病的控制和治疗也有更好的疗效。

普及 sJIA 疾病认知 提高社会关注度

儿童风湿病事业发展不均衡,专业医生学习能力参差不齐等原因导致 sJIA 的诊断与治疗相对困难。此外,由于该病常因为发热待查就诊,所以除了风湿科专业医生外,全科医生或者普通儿科医生对 sJIA 的认识也同样重要。如果接诊医生能做到早期发现,对于专科医生进一步确诊也会有所帮助。所以不仅是专科医生,也呼吁其他临床相关医生关注 sJIA,利于疾病的早发现、早诊断、早治疗。

此外,对于 sJIA 患者来说,在疾病的治疗中,也同样的面临着问题,因经济状况而无法采取有效治疗的现象时有发生。因此,sJIA 患儿及家庭对于国家层面上的工作普及也有着更多的期待,希望可以通过实现医保覆盖等优惠政策,改善 sJIA 等疾病治疗现状。目前,国家对于儿童用药的政策相对较好,呼吁尽量多的药物,如 IL-6 受体拮抗剂能够实现医保覆盖,由此,对于患者来说,经济负担的减轻可以使患者有能力持续就医,享受生物制剂的优惠所带来的治疗效果,改善患者预后。

对于罕见性疾病来说,医保优先给予药物照顾,总体负担较轻,但是对于患儿及家庭来说,带给他们的是重生的希望。

从医心路历程 儿科医学事业任重而道远

谈起从事儿科医学,李教授与我们分享道:「我大学是临床医学系,毕业后因为喜欢小孩而选择了儿科。在几十年的行医生涯中,看着孩子从得病起初,饱受病痛折磨、遭受痛苦,到通过自己的及时诊断和治疗,使患儿摆脱病痛的困扰,健康的成长,这种快乐是其他职业均无法取代的。

儿童是祖国的未来,人类的传承,儿童生长发育的健康,影响着民族的蓬勃的发展。儿童风湿病严重影响患儿生长发育、甚至威胁生命,如果不能及时做出诊断和治疗,这种『才下眉头,却上心头』的感觉着实让人心痛。因此,早期确诊,合理治疗,对于患儿、家庭和社会都将是非常有益的事情。期待越来越多的人,不单是医学生、医生,包括媒体、大众以及政府和相关执行部门都能关注此类疾病。」

最后,我们希望在李教授的带领下,越来越多的医生能够为自己选择的儿科事业作出更大的奉献;也希望在广大医师的共同努力下,不断提高临床研究质量,早日规范 sJIA 诊疗及用药情况,促进儿童风湿免疫学科的发展,切实帮助患儿减轻病痛,为中国 sJIA 患儿带来福音。


专家介绍:

李彩凤  教授
北京儿童医院风湿免疫科主任、主任医师
兼任中华儿科学会委员、中华儿科学会秘书长
中华儿科学会免疫学组副组长
中华风湿病学会常务委员,北京风湿病学会常务委员
海峡两岸医药卫生协会风湿免疫分会常务委员
海峡两岸医药卫生协会风湿免疫分会儿科学组主任委员
中国医师协会风湿免疫专科委员会委员
北京医师协会风湿免疫专科委员会常务委员
儿科风湿病国际研究组织(PRINTO)委员
《中国实用儿科杂志》常务编委
《中华风湿病杂志》编委
医学参考报风湿免疫频道编委等职

编辑: 叶欣欣

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