β肾上腺素能受体阻滞剂（β受体阻滞剂）自 20 世纪 60 年代以来已广泛用于临床医学的各个领域，尤其在心血管疾病防治领域十分常见。
今日问答：
β受体阻滞剂的药理机制是什么？
β受体阻滞剂适用于哪些人群？
β受体阻滞剂的禁忌症是什么？
参考答案：
β受体阻滞剂在高血压及其合并症中的应用
1. 临床应用
（1）用药建议
①高血压伴交感活性增高及心率偏快（静息心率 ≥ 75 次/分）的中青年患者（表现出更大的心输出量，更高动力循环，脉压相对低于老年高血压患者）。
②对使用常规剂量β阻滞剂血压未达标，而心率仍 ≥ 75 次/分的单纯高血压患者可加大β阻滞剂剂量，有利于血压和心率双达标。单纯高血压患者如能耐受心率管理在 60～75 次/分。
③单纯高血压患者使用β阻滞剂后如心率已降至 55 次/分（静息状态）以下血压仍未达标者可联合二氢吡啶类 CCB，血压已达标者可适当缓慢减少β阻滞剂的剂量。
④高血压伴冠心病或心力衰竭的患者，β阻滞剂应从小剂量开始应用，在患者可以耐受状态下尽可能增加剂量使心率达标。对不能耐受β阻滞剂者要慎重评估，缓慢减少剂量，切勿突然停药。
⑤对不适宜的人群，但临床存在交感激活以及心率 ≥ 75 次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，建议应用α/β受体阻滞剂（卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔）能够增加胰岛素敏感性、稳定血糖水平，对脂蛋白脂酶活性以及血清三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇水平均无不良影响。
⑥使用β阻滞剂时应监测血糖、血脂，定期进行血压和心率的评估，有效地进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。
⑦高血压伴冠心病或心力衰竭（NYHA 分级 I-III 者）、高血压合并心房颤动（心室率快者）优先推荐使用β阻滞剂。
（2）禁忌证
虽然β1 阻滞剂与受体有更强的亲和力，但亲和力表现为剂量依赖，大剂量使用时将使选择性减弱或消失。因此，不适宜首选β阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、脑卒中、间歇跛行及严重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支气管哮喘、Ⅱ度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓的患者。
（3）循证医学证据
Lindholm 等[1]的 2005 年荟萃分析结果显示，与其他降压药物相比，β阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加 16%，使 2 型糖尿病的发病也增加。然而，此荟萃分析多是以阿替洛尔为研究，而由此得到的结论，不能推至其他β阻滞剂。
2010 年中国高血压防治指南对β阻滞剂在高血压治疗中的推荐与其他 4 类药，诸如钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂等的推荐等级是一致的。
抗高血压治疗的效益主要来源于降低血压本身，β阻滞剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。关于降压幅度，有下列资料可供参考。
对 354 项随机双盲临床试验的荟萃分析显示[2]，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿剂、β 阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 和 ARB 分别能够使高血压患者收缩压与舒张压平均降低 8.8/4.4 mmHg、9.2/6.7 mmHg、8.8/5.9 mmHg、8.5/4.7 mmHg、10.3/5.7 mmHg。
GENRES 研究[3]显示 208 例男性高血压患者随机纳入比索洛尔 5 mg 组、氨氯地平 5 mg 组、氢氯噻嗪 25 mg 组和氯沙坦 50 mg 组，4 组 24 小时平均血压下降幅度分别为 11/8 mmHg、7/5 mm Hg、5/2 mmHg 和9/6 mmHg。
β阻滞剂通过降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素 II 产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前α受体，以及降低中枢缩血管活性等作用相关。
2. 追根溯源
从解剖结构上看，心肌和血管平滑肌受交感神经和副交感神经支配。
（1）心交感神经及其作用
心交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素（NE），作用于心肌细胞膜的β1 受体，通过 G 蛋白-腺苷酸环化酶-cAMP 途径，使细胞内 cAMP 水平升高，激活蛋白激酶 A 使细胞内很多功能蛋白磷酸化，进而导致心肌细胞的离子流变化，引起心率加快、传导性增加和心肌收缩力增强效应，这些效应分别称为正性变时作用、正性变传导作用和正性变力作用。
（2）交感缩血管神经纤维及其作用
除真毛细血管外，全身血管的血管壁都有平滑肌分布，这些血管平滑肌受自主神经纤维支配。血管平滑肌细胞有α和β2 两类肾上腺素能受体，去甲肾上腺素与α受体结合引起血管平滑肌收缩，而与β2 受体结合则引起血管平滑肌舒张。由于去甲肾上腺素与α受体结合能力强，所以交感缩血管神经纤维兴奋时主要引起缩血管效应。
3. 药理作用
交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一。交感神经系统的激活：
（1）首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活肾素一血管紧张素系统（RAS）；
（2）促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；
（3）使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；
（4）产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加。
可见，β 阻滞剂不仅可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、通过抑制过度的神经激素和 RAS 的激活而发挥全面心血管保护作用。
此外，β受体阻滞剂除在高血压应用外，其在心肌梗死和心力衰竭治疗中亦起到不可替代的作用，预知详情，我们下期继续。
本文作者为哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 CCU 潘崇医生、陈芯蕊医生。
参考文献
1.Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis[J]. Lancet, 2005, 366(9496):1545-1553.
2.Law. MR,Wald NJ,Morris JK,et al.Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs:analysis of 354 randomised trials.BMJ,2003,326:1427.
3.Suonsyrjä T, Hannila-Handelberg T, Paavonen KJ, et al. Laboratory tests as predictors of the antihypertensive effects of amlodipine, bisoprolol, hydrochlorothiazide and losartan in men: results from the randomized, double-blind, crossover GENRES Study[J]. J Hypertens, 2008, 26(6):1250-1256.
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