用药问答:降尿酸药物的三个使用诀窍是什么?

2018-06-07 17:08 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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痛风缓解期的治疗,重点在于降尿酸,而难点在于,降尿酸治疗是否规范、合理。此外,在治疗时发生一些变化,应该怎么应对?

今日问答:

  • 降尿酸药物起始剂量与调整方法,有没有诀窍?

  • 血尿酸达标后是否可以停药?患者自行停用后,如何再起始?

  • 降尿酸治疗初期,是否需要用药预防痛风发作?

参考答案:

降尿酸药物起始剂量与调整方法,有没有诀窍?

国内外指南均建议别嘌呤醇从小剂量起始。初始剂量 50~100 mg/d,每 2~5 周递增 50~100 mg,最大剂量 600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过 1.5 mg/eGFR。eGFR 在 15~59 ml·min-1·1.73m-2 时推荐剂量为 50~100 mg/d。

非布司他初始剂量 20~40 mg/d,2~5 周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量 80 mg/d,在轻中度肾功能不全无需调整剂量。

苯溴马隆起始剂量 25~50 mg/d,2-5 周后根据血尿酸水平调整剂量至 75 mg/d 或 100 mg/d,eGFR 在 20~60 ml·min-1·1.73m-2 时推荐剂量 50 mg/d。

血尿酸达标后是否可以停药?患者自行停用后,如何再起始?

2016 年 EULAR 痛风管理建议提到,有研究提示,停用降尿酸治疗 5 年后,40% 成功治疗的患者再次发作痛风。该建议强调,血尿酸浓度需要终生维持低于 360μmol/L。

同时,2016 年欧洲风湿病学会首次在痛风领域内推出了达标治疗 (treat-to-target,T2T) 的理念,提出四条达标治疗的首要原则,其中之一就是为了达到最佳的目标和结果,必须长期坚持降尿酸治疗。

由此可见,目前没有观点支持血尿酸达标后可以考虑停药。但长期降尿酸治疗需考虑药物经济学、监测指标成本、不良反应风险及患者依从性。

对于能够坚持治疗的患者,我个人认为可以像控制血压、血糖一样继续用药。如不得已停药,务必密切监测血尿酸。再度起始降尿酸治疗最好也从上述小剂量开始。

降尿酸治疗初期,是否需要用药预防痛风发作?

血中尿酸浓度急剧变化,是诱发或加重痛风发作的原因。国内外指南或共识一致建议痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作

首选口服小剂量秋水仙碱,推荐剂量 0.5~1.0 mg/d,轻度肾功能不全无需调整剂量,定期监测肾功能;中度肾功能不全患者剂量减半,0.5 mg 隔日 1 次。

如有禁忌症或不能耐受,可选用 NSAIDs,只是合并慢性心血管疾病的话要慎用。秋水仙碱和 NSAIDs 疗效不佳或存在使用禁忌时,改用小剂量泼尼松或泼尼松龙(≤ 10 mg/d)。预防治疗维持至少 6 个月。

结合实际,如此长期服药预防,患者能否依从?是否增加了不良反应的发生风险?

降尿酸药物采取低量开始,缓慢加量治疗策略,3~6 个月使血尿酸值达标,使尿酸平缓下降,再加上生活方式干预,是否就可减少或不诱发痛风复发? 

临床实践中部分患者按此操作,确实未见痛风急性发作。然而降尿酸治疗后痛风频繁发作者,预防用药不必犹豫。

指南或共识的推荐肯定有道理,具体问题还得具体分析再实践,这是我的一些体会,仅供参考。

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编辑: 黄建琴

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