类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis ，RA) 是一种临床表现多样化的系统性自身免疫性疾病。尤其是在起病之初，RA 的临床表现差异较大，很容易导致漏诊、误诊。风湿科医生应清晰了解 RA 的多样化，从而及早准确诊断 RA，改善 RA 病人的远期结局。
一、走向类风湿关节炎
目前已经清楚：约 50% 的类风湿关节炎（RA) 在出现任何症状前相当长时间内，可检测到类风湿因子 (rheumatoid factor, RF) 和抗瓜氨酸肽抗体（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）。相对 RF，ACPA 更能预告 RA 的出现。
除自身抗体外，其他炎症因子也可被测到升高。比如 TNF、 IL-6、干扰素-γ、IL-12p70 等。也就是说 RA 病人在出现临床症状前已有全身炎症活动性增加。研究证实，炎症起源于关节外。比如，气道粘膜、口腔粘膜、肠道粘膜。实际上已知吸烟、牙周炎可能导致了 RA，其中吸烟最为肯定。而 RA 的最强预告是血清里有 IgA 型的 ACPA。众所周知，IgA 型抗体来自粘膜。
我们一直强调 RA 是关节炎病变-----即有关节肿胀、关节处皮肤温度增高、关节压痛等；而不是单纯的关节痛。但新近研究证实：在出现关节炎症状前，RA 病人可能已有关节痛，而没有典型的关节炎表现。这可能跟临床检查关节炎不够敏感所致。如采用 MRI 检查关节滑膜，则可能看到关节炎样改变。
（触诊掌指关节感受滑膜增厚；但 RA 极早期是正常的。）
二、类风湿关节炎的典型起病方式
1. 隐匿起病的类风湿关节炎
多年来研究发现，类风湿关节炎（RA) 有多样化的起病特征。其中最常见（约 50%--65%）的是隐匿起病（Insidious Onset）。
通常是手小关节最先起病，逐渐表现为对称性多个关节受累。最终有典型的关节炎症性改变：晨僵、肿胀等。
老年人也可表现为单个大关节起病，比如肘、膝、臀。然后相对缓慢累及全身。这点跟脊柱关节炎很相似。他们还可伴全身症状，比如发热（通常低热）、疲倦乏力、体重下降。,
2. 快速起病的类风湿关节炎
快速起病（Acute Onset）的 RA 只占了约 8%-15%。病人会突然、戏剧性的发病，出现全身多个关节疼痛。不只手的小关节受累，还可波及肘、肩、膝等多个大关节。病人往往能清晰记住具体某天发病。
（很早起 RA 病人的近端指间关节肿胀，难以握拳、有压痛）
三、类风湿关节炎的不典型方式起病
除隐匿起病、快速起病外，还有一些更少见的起病方式。这种不典型起病方式常带来误诊、延迟诊断。
1. 反复性风湿症
关节痛反复发作，一个多则数个关节区域受累；每次发作持续数小时至数日，发作间歇期内无症状。其间歇期可能持续数日至数月。这类表现者多数最终演化进展为 RA。少部分最终为系统性红斑狼疮、白塞病等。ACPA 阳性或许可预告为 RA。口服羟氯喹能改善症状，也能减少进展为慢性关节炎（比如 RA）的可能性。
2. 关节外起病
不少 RA 起病时并无明显关节症状。而表现为广泛疼痛、僵硬、腕管综合征、体重减轻、抑郁、疲倦乏力。跟慢性疲劳综合征较为相似。病人并无典型关节痛、更没有关节炎。这类往往为老年人。
3. 风湿性多肌痛样改变
风湿性多肌痛 (polymyalgia rheumatica, PMR) 表现为为肩部、骨盆带及颈部疼痛和晨僵；部分 RA 病人在起病初跟 PMR 极为相似----包括 RF 和 ACPA 阴性。但随着病情演变，病人最终会出现血清阳性。最常见的是 ACPA 阳性。
RS3PE 综合征可能是 PMR 的特殊变异。该综合征的含义是反复性 (R emitting) 血清阴性 (Seronegative) 对称性 (Symmetrical) 滑膜炎 (Synovitis) 伴凹陷性 (Pitting) 水肿 (Edema)。这里的血清阴性指的就是 RF 阴性。它们也有少部分最终进展为 RA。
4. 重叠征
可跟干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病重叠。因此可以在起病之初表现为其他疾病临床特征，但后面再显现出 RA 的临床特征。
（RA 和 SLE 重叠病人的双手）
四、重视起病方式差异，尽早诊断
很大程度上决定 RA 病人预后的是改变风湿病病情药物介入治疗的时机。越早规范使用则病人远期结局越好。甚至，一些尚未达到经典 RA 分类标准的病人，会因为使用甲氨蝶呤而停止发育为经典 RA。
正是基于上述理由，风湿科医生应尽可能提早介入 RA 病人的治疗。典型 RA 的诊断并不困难，但不典型的 RA 也不少见。因此，我们应尽可能熟悉，从而减少漏诊、误诊。
（箭头指向 RA 病人经典的骨侵蚀；及早治疗可以阻遏骨破坏）
参考资料：
1.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 10 版）
2.《Rheumatology》（第 7 版）
3. Uptodate 临床顾问
