软组织风湿病

2019-08-01 13:05 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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相对于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿病,软组织风湿病其实更常见,几乎没有哪个成年人没罹患过。然而,这一大类风湿病却被很多医生忽视。

习惯上,把非全身性疾病所致,累及关节周围组织的病理性状态,叫做软组织风湿症。

因为可以引起疼痛、关节功能障碍,所以是风湿症。因为累及关节周围的软组织,所以习惯上叫软组织风湿症。

被归入软组织的有:肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱膜、支持带、滑囊和皮下组织。因此,软组织风湿症包括:

●肌腱病

●附着点病

●筋膜病

●滑囊病/炎

●结构性障碍

●神经血管卡压症

●复杂性局部疼痛综合征

●局部肌筋膜疼痛障碍

●广泛性疼痛障碍

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(软组织风湿症很常见)

软组织风湿症的诊断

在诊断软组织风湿症时,医生必须注意如下三个问题:

1. 诊断时需更精确定位:

患者指出某个局部关节疼痛时,往往是指这个关节区域的疼痛。实际上未必真的指向关节本身,而可能是关节周围的病变。

比如膝关节疼痛时,未必真的指膝关节疼痛,而是「膝关节区」疼痛。这种「膝关节区」疼痛可能是指:

(1)膝关节内侧疼痛:髌股疼痛综合征(PFPS)、鹅足滑囊痛综合征(PAPS)、膝关节内侧间室骨关节炎,等

(2)膝前痛:股四头肌及髌骨肌腱病变(quadriceps and patellar tendinopathy)、髌股疼痛综合征(PFPS)、Osgood Schlatter 病,等

(3)膝外侧痛:髂胫束综合征(ITBS)、外侧间室骨关节炎,等。

因此,医生在诊断时应仔细了解症状特征、查体,并使用超声等辅助检查,从而更精确定位诊断。

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(疼痛需要精确解剖定位)

2. 一定要警惕局部的疼痛可能是全身性疾病的表现之一

强直性脊柱炎在最初起病时则可能是足跟病变、臀部交替疼痛。如果只看到局部病变而忽视全身性病变可能性,则可能耽误诊疗。

除了强直性脊柱炎,我们常需要警惕的全身性疾病有:糖尿病、甲状腺功能不全、隐匿性肿瘤及药物反应。

但是,试图单纯依靠化验来协助诊断是错误的。仔细的病史评估,体格检查等可以提供足够多信息,从而帮助我们选择恰当的检查检验。比如,一个 48 岁的老人出现足跟痛、腰背痛,这时通常不应考虑强直性脊柱炎。另外一个没有异常怕冷、行动迟缓、且静息状态下窦性心率 82 次的老人不应考虑甲状腺功能减退。

既往史、生活史、家族史、症状与体征等可以提供足够多的检验前信息来确定检验前概率;检验前概率偏低时,再可靠的检验也不足以提供额外的信息。

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(任何辅助检查都不能替代医生的病史采集)

3. 习惯性误区

既往习惯上把肌腱病、附着点、滑囊病变等部位的疼痛叫肌腱炎、附着点炎等。但近年来,采用骨骼肌肉超声、病理解剖证实:我们很少能看到肌腱、附着点、滑囊的「炎症性」改变。也就是说,既往所谓的肌腱炎、附着点炎等是不成立的。

尽管的确有肌腱炎、滑囊炎,但大多数软组织风湿症并没有既往认定的「炎症性」改变。因此,如果没有骨骼肌肉超声等证实的炎症性改变,不应轻易下「炎症」的诊断。

风湿科医生要改变动辄使用肌腱炎、附着点炎等词语的习惯,而更多使用肌腱病、附着点病等词。因为这样做更符合实际情况。

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(肌肉骨骼超声是风湿科医生的利器)

明确诊断后该如何治疗呢?

软组织治疗要注意消除诱发疾病的因素。比如,控制体重可以缓解膝关节相关的软组织风湿症。消除运动力学相关的结构性障碍----严重力线不良综合征:股骨过度前倾伴髋部内旋、膝外翻、髌骨「斜视」、胫骨外扭转、扁平足等等。这些结构障碍导致更容易运动后疼痛、受伤。采用针对性性的锻炼、使用矫形器具、支撑性护具、功能性夹板等可以纠正力线异常,从而控制疼痛、减少复发风险。

急性疼痛时更积极的止痛有助于提高患者依从性。比如采用超声检查可以协助精确定位下注射糖皮质激素、利多卡因等,这可以较快控制疼痛,恢复生活功能。

实际上,软组织风湿症的病患多,需要更细致的解剖学、生物力学知识等,往往对风湿科医生带来更高的挑战。

编辑:飞腾
配图:站酷海洛

参考资料:

1,《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》(第 10 版)

2,《Rheumatology》(第 7 版)

3,Uptodate 临床顾问

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编辑: 项飞腾

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