一文了解 IgG4 相关性疾病(上)

2019-07-31 16:10 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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2003 年,日本学者 Kamisawa T 等第一次提出 IgG4 系统性疾病的概念,并认为该疾病与 IgG4 阳性浆细胞密切相关[1]。2010 年,Takahashi H 等在《Autoimmun Rev》杂志发文,将这类病变正式命名为 IgG4 相关性疾病 [2]

目前认为:该病是一种免疫介导的纤维炎性疾病,可累积多个器官。

常见表现类型有:

· 1 型 (IgG4 相关性) 自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis, AIP)

· IgG4 相关性硬化性胆管炎,通常与 1 型 AIP 同时发生

·  大唾液腺肿大或硬化性涎腺炎;泪腺、腮腺和下颌下腺肿大同时存在时,即 IgG4 相关性 Mikulicz 病

·  眼眶疾病,常伴有眼球突出

·  腹膜后纤维化,常伴有慢性主动脉周围炎,通常会累及输尿管,导致肾积水和肾损伤

受累器官有一些共有的关键病理特征和突出的临床与血清学相似点,包括:受累器官的肿瘤样肿胀、富含 IgG4+浆细胞的淋巴浆细胞性浸润,以及组织病理的特征是「席纹状」样的不同程度纤维化。

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(IgG4 经典组织病理表现:席纹状的纤维化;参考 4)


1. IgG4 相关疾病常见吗?

目前 IgG4 相关疾病的确切患病率不详。一定程度上是由于医学界认识到该病的时间较晚。比如,迟到 2015 年才有第一个国际性的疾病诊疗的专家共识。

该病是日本专家提出,日本医学专家对该病研究较多。但目前的流行病学调研数据主要来自于日本的「自身免疫性胰腺炎」数据。日本 2012 年调研显示约有 8000 人罹患该病 [3],也就是约 10 万之 6.27。

中国尚无确切数据。


2.IgG4 相关疾病的发病机制?

其具体发病机制仍不完全清楚,但有越来越多的证据表明:该病为自身免疫性疾病。T 细胞是重要参与者,尤其是 CD4+和滤泡辅助性 T(T-follicular helper, Tfh) 细胞;IgG4 抗体本身不致病。

实际上,很多疾病存在血清和组织 IgG4 升高。比如,多中心 Castleman 病、变态反应性疾病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (Churg-Strauss 综合征)、结节病等。因此,无论是血清,还是组织病理上看到 IgG4 增高,这都不足以肯定指向 IgG4 相关疾病。

概括来说:IgG4 增高是伴随结果,而非疾病的驱动因素。


3.IgG4 相关疾病的症状与体征

虽然 IgG4 相关疾病常见外周淋巴结肿大。但,淋巴结肿大并有 IgG4 在淋巴组织里增高不具有特异性。因此,不应单纯根据外周淋巴结肿大及活检结果来怀疑 IgG4 相关疾病。

IgG4 相关疾病常见的表现有:

(1)1 型 (IgG4 相关性) 自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis, AIP)

自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis, AIP) 是一种很少见的疾病。目前的研究认为 AIP 可以分为两大类:

·  与 IgG4 相关的类型是 1 型;绝大多数 AIP 是此类型。

· 2 型 AIP,又称特发性导管中心性慢性胰腺炎 (idiopathic duct-centric chronic pancreatitis, IDCP)。它跟 IgG4 无关,远比 1 型少见。已有专家认为把它单独列出,不再算作 AIP 更合适。

1 型 AIP 的症状特征有:

·  胰腺肿块,可与胰腺癌或者淋巴瘤混淆。往往还有胰管狭窄。

·  轻度腹痛,合并或不合并急性或慢性胰腺炎。

·  胆管表现。具体见下。

·  糖尿病

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(IgG4 病人的肿大胰腺,已失去原结构;参考 4)

(2)IgG4 相关的硬化性胆管炎

不同与原发性硬化性胆管炎,IgG4 相关性胆管炎时,组织活检可显示 IgG4+浆细胞浸润和严重间质纤维化。患者的血清 IgG4 水平升高,并对糖皮质激素有特征性反应。

IgG4 相关的硬化性胆管炎通常伴随 1 型 AIP 出现。很少数情况下单独出现。主要是有胆管狭窄,梗阻性黄疸。肝功能化验显示梗阻性黄疸、血清碱性磷酸酶显著增高,而肝转氨酶轻度增高。

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(内镜下逆行胰胆管造影:箭头所指即胆总管和肝内胆管狭窄;参考 5)

(3)唾液腺和泪腺受累

表现为泪腺和腮腺肿大 (旧称 Mikulicz 病或 Mikulic 综合征)、下颌下腺肿大 (旧称 Küttner 瘤或硬化性涎腺炎)。跟干燥综合征不同,他们的口干、眼干往往较轻。

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(IgG4 病人的两个颌下腺肿大,参考 4)

(4)泪腺炎以及眼球和眼眶炎性病变

泪腺、眼球和眼眶等常跟唾液腺一起受累。唾液腺受累时的口干较轻微,而泪腺等受累时的眼干症状也轻微。但易有泪腺肿大、眼眶假瘤。

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(IgG4 病人肿大泪腺,参考 4)

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(箭头所指 IgG4 病人的 MRI 显示双侧泪腺增大;参考 5)

(5)腹膜后纤维化和相关疾病

IgG4 病人可有腹膜慢性炎症性和腹膜纤维化,其可累及周围区域组织;比如累及输尿管造成梗阻性尿路病。它还极易累及肾下的腹主动脉,以及延伸至双侧髂动脉。

还可有硬化性肠系膜炎、硬化性纵隔炎和多灶性纤维硬化等。

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(腹膜纤维化包裹肾动脉以下的腹主动脉,延伸及双侧髂动脉,参考 4)

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(跟上图同一人,右输尿管截留引起肾积水,可见右侧输尿管支架)

(6)主动脉炎和主动脉周围炎

除腹膜纤维化包裹腹主动脉,还有非感染的胸主动脉炎、腹主动脉炎。表现为血管壁炎症、周围组织炎症,可以有动脉管腔扩张。

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(箭头所指 IgG4 病人的腹主动脉壁明显增厚,参考 5)

(7)其他脏器病变

通常在上述常见脏器累及时合并有其他脏器病变。

  • 累及甲状腺。比如,Riedel 甲状腺炎,表现为硬性甲状腺肿,可引起邻近组织受压相关症状 (如,呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑)。

  • 累及肺和胸膜。可表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎或胸痛,也可能无症状。胸部 CT 表现:①实性结节;②支气管血管型 (伴有支气管血管束和小叶间隔增厚);③肺泡间质型 (伴蜂窝征、支气管扩张和弥漫性磨玻璃样不透光区);④圆形、磨玻璃样不透光区。

  • 累及肾脏。通常跟其他脏器一起受累。表现尿检异常、肾功能不全等。病理表现为肾小管肾间质性肾炎(Tubulointerstitial nephritis,TIN)。少部分表现为轻度系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性毛细血管内细胞增多。

  • 累及皮肤。丘疹、斑块和结节是常见的皮肤表现,极少出现斑点和大疱。主要累及头颈部和耳廓。

  • 累及中枢神经系统。最常见的表现是 IgG4 相关性垂体炎所致的垂体功能减退,以及脑硬膜炎。

  • 其他。肝病、缩窄性心包炎、淋巴浆细胞性胃炎、硬化性乳腺炎和乳房的炎性假瘤、前列腺炎、卵巢病变、鼻咽部病……

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(支气管壁增厚,胸膜纤维化,肺间质纤维化,来自参考 4)

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编辑: 项飞腾

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