2019 年 10 月 17 - 24 日，2019 年中国医师协会风湿免疫科医师分会学术年会暨四川省医师协会风湿免疫科医师分会在天府之国四川举办。大会上来自海内外专家探讨了风湿界的前沿话题。在会议中有多达１０个学组专场汇报了各自开展学组内的学术活动，关于狼疮、强直性脊柱炎、骨关节炎等疾病的研究进展，体现出风湿前沿知识发展的迅猛之势。
在各个学组的专场汇报中，系统性红斑狼疮（SLE）作为风湿免疫学科最引人瞩目的一类疾病，是专家们感兴趣的话题之一。特别是贝利尤单抗在大会上正式上市启动的环节，标志着真正治疗系统性红斑狼疮的一个新生物制剂的时代的到来。会议期间，丁香园就我国 SLE 诊治现状和新进展进行了专题访问，受访专家包括陆军军医大学西南医院方勇飞教授、重庆医科大学附属第三医院主任刘重阳教授、昆明医科大学第一附属医院徐健教授、四川省人民医院风湿免疫科主任朱静教授。
目前 SLE 临床治疗障碍重重
SLE 的现状是目前治疗方式使狼疮的生存率大大提高，但达到理想治疗目标还很遥远。研究显示，未经规范化治疗约 40% 的 SLE 患者在第 1 年出现器官损害，50% 的患者发病 5 年内发生不可逆的器官损害。SLE 患者的死亡率是正常同龄人的 3 倍，死于感染的风险增加 5 倍，死于肾脏疾病的风险增加 8 倍 ，其中感染在中国 SLE 患者主要死亡原因中居首位。因此 SLE 治疗的短期目标是控制疾病活动，长期目标则包括保持疾病稳定、预防复发、降低激素用量、长期脏器保护、改善生活质量和生存率等。
据刘重阳教授介绍，对于红斑狼疮的治疗主要是使用以下几大类的药物，传统的抗疟药，糖皮质激素和免疫抑制类的药物。目前面临的主要问题是许多重症患者不能得到有效的缓解，缓解后也容易出现反复。在 SLE 的病程中，如果疾病控制不佳，疾病持续处于活动状态，器官受损持续加重，最终造成不可逆性损害。
朱静教授也认为现有的一些治疗手段，不能够使疾病得到完全的控制。其次治疗相关的一些药物，也可能会给患者带来一定的问题。当前的 SLE 治疗药物的一些不良反应也对患者可能造成伤害也对器官造成不同程度的损伤，如当前位居系统性红斑狼疮首位死因的感染就是治疗药物如激素、环磷酰胺等主要的副作用。
方勇飞教授详细介绍了 SLE 当前治疗药物的不足。药物除了达不到疗效外，其不良反应也是临床一大担忧。他指出，目前 SLE 主要依赖激素和免疫抑制剂治疗。糖皮质激素面临最主要的问题除了感染、还有骨质疏松、肥胖、血脂增高、血糖的增高、血压高，这一系列的问题都制约糖皮质激素的长期应用。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺有生殖毒和卵巢早衰的问题。硫酸羟氯喹有眼毒性和心脏传导阻滞的问题。霉酚酸酯在亚裔的人群中前期的临床研究的过程中，出现过感染甚至死亡案例。因此医生在选择 SLE 治疗方式时，获益和风险评估往往左右为难。
刘重阳教授还着重强调了 SLE 具有异质性。即不同人群发病的严重程度、临床表现、对药物反应都不一样。要解决系统性红斑狼疮这一难题，需要加强对其发病机制的研究，以发现新的治疗靶点，新的治疗方法，针对不同年龄段、不同疾病分子特征、不同治疗需求给予个体化治疗。
首个生物制剂手段成为 SLE 的新武器
SLE 国内外现在的诊疗现状，对疾病的认识有很大的进步，患者的生存率也不断的提高，治疗方法上，治疗的理念上还是有很多的进步。诚如朱静教授所言，按照目标治疗来管理系统性红斑狼疮的病人是一个治疗理念的进步。以往的经验包括，通过配合免疫抑制剂减少糖皮质激素的剂量，减少药物相关的一些副作用。对伴发情况的治疗，比如感染，心血管的风险，包括骨质疏松的治疗。
尽管取得了进步，但是要使 SLE 稳定控制还能提高生活质量还需要从源头上解决根本性问题。SLE 最根本的是免疫系统的失调，B 淋巴细胞的过度活化从中起非常重要的作用。针对 B 淋巴细胞刺激因子（BAFF），进行药物开发是值得期待。贝利尤单抗靶向作用 SLE 致病关键——B 细胞通路，抑制 B 细胞过度增殖分化，诱导自身反应性 B 细胞凋亡，从而减少血清中的自身抗体，达到治疗系统性红斑狼疮的目的。贝利尤单抗的研究显示显著疗效，获得了医生和患者共同的关注。
方勇飞教授同时也表达了对新产品的期待。贝利尤单抗是 50 年来才有一个被获批治疗狼疮的药物的出现。其作用机制是抑制 B 淋巴细胞激活通路，减少 B 淋巴细胞的激活，减少浆细胞和自身抗体产生。贝利尤单抗能精准抑制 B 细胞的激活，抗体的产生，带来很大益处是减少激素的应用。经过长期的临床研究证实：贝利尤单抗可以减少糖皮质激素用量。方勇飞教授谈到第一位应用贝利尤单抗的患者是名年轻女性。因为糖皮质激素导致骨质疏松，27 岁就进行股骨的置换。由于担心再次手术的风险，她就很希望糖皮质激素给停下来。方教授对患者的担忧感同身受，并对应用贝利尤单抗寄以厚望。
徐健教授对贝利尤单抗能够减少糖皮质激素的优势给予高度肯定。由于长期应用糖皮质激素带来的副反应，很多狼疮患者不愿意使用，特别是年轻女性患者。因此，减少糖皮质激素在狼疮治疗中是很重要的一个方面，甚至有患者因为拒绝使用激素而失去了生命。徐健教授认为贝利尤单抗给不愿意使用激素的患者提供了很好选择，带来了福音。另外，徐教授还总结了贝利尤单抗临床应用的优势，相较治疗狼疮的传统药物，如激素和免疫制剂，贝利尤单抗在狼疮的关节受累，血液系统受累和皮疹的治疗方面具有较好的疗效，且副反应少见。
徐健教授总结「贝利尤单抗是目前可以用来治疗狼疮的唯一有适应症的靶向生物制剂，在临床上为我们增添了一个非常有利的武器，提供了我们能够很好控制狼疮的临床解决方案。」
青年医生是风湿科发展的力量
此次会议的主题是探索创新发展为主题，主要针对全国的这些风湿免疫科的医生和青年医生，既有国内外的一些专家的主题讲座，还包括青年医师培训。仅以方勇飞教授团队为例，作为重庆的医师协会风湿病分会的会长和风湿病的四级防控体系带头人。将所在医院作为教学医院，将风湿病人才的培养和疑难病的诊治作为示范，带动区县医院医生作为防控风湿免疫病的骨干，然后由他们来辐射到乡镇卫生院以及村医务室，这样就构建了一个医科大学附属医院，区县医院，乡镇卫生院，以及村医务室这样的四级防控体系的建设。在这样四级防控的推广下，越来越多的医生对风湿病产生了浓厚的兴趣，进修的医生回去成为了科室里的骨干。方勇飞教授对年轻大夫给寄予厚望，鼓励年轻大夫说「你如果想快速的成长，那你就做风湿病吧。想做科主任，那你就做风湿病吧！」。
徐健教授对年轻大夫提出了更高的要求，「年轻大夫如果选择从事风湿免疫科的话，就应该比其他内科大夫要付出更多的勤奋和努力，才能把自己塑造成一个真正合格的风湿免疫科医生，一个真正的、强大的风湿免疫病学专家。所付出的汗水将成为这些年轻大夫在医学道路上能够走得更远的一个重要基石。」
结 语
在专家和学者不懈努力下，大家对红斑狼疮的重视程度在不断增加，不管是从诊断和治疗上都取得了很大的进步，患者的生存率也不断的提高。随着首个获批用于 SLE 的生物制剂贝利尤单抗在中国上市，为中国风湿学科医生提供了一个强大的新武器，为 SLE 患者治疗提供新的选择。患者也盼望能早日用上贝利尤单抗，希望大家共同努力下，SLE 患者能早日重获新生！
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文章：丁香园
责编：郑恺迪
图片：站酷海洛 PLUS
