类风湿结节只见于皮肤?有何临床意义?

2021-02-18 18:01 来源:丁香园 作者:CHENG KT
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类风湿结节(rheumatoid nodules)是类风湿性关节炎最常见的的皮肤表现,约 5%~15% 的患者存在这种颇具特异性的皮肤表现,有研究甚至报道该比例高达 30%~40%[1]。那么,类风湿结节只见于皮肤吗?这种皮下结节有何临床意义?以下我们不妨先来看看两则案例。

病例介绍

病例 1,男,58 岁,以对称性腕部、手足和肘部等多关节疼痛或炎症 1 年为首发表现 [2]。此外,患者还有晨僵(超过 1 小时)。查体仅提示腕部滑膜炎。实验室检查示 ESR 35 mm/h,RF 呈弱阳性,ANA 谱阴性。手足 X 线片正常。当时诊断为血清阳性的类风湿性关节炎。

发病 10 年后,患者出现多发性皮下结节并逐渐增大,这些结节首发于肘部周围(见图 1),随后累及手指、足底和跟腱。

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图 1. 右肘部伸侧大结节(图源:参考文献 [2])

随着时间的推移,患者的双肘伸侧结节明显增大,右侧大小为 5×3 cm,左侧为 2×3 cm,但无出血、疼痛或脓性渗出。患者经外科手术切除肘部结节,组织学检查证实为类风湿结节。

病例 2,男,27 岁,患者自 4 岁起逐渐出现右手第 2 和第 5 掌指关节、双肘、左腕部和双膝部(见图 2)、小腿伸侧多发无痛性皮下结节,质韧,活动度差,最大者直径 5 cm。除此之外,右侧季肋区和臀部亦有多发深部结节 [3]。

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图 2. 双膝、小腿伸侧、右手第 2 和第 5 掌指关节以及右肘多发性结节(图源:参考文献 [3])

实验室检查:ANA 谱和抗 Scl-70 抗体、抗 CCP[微软用户 1]  抗体、ESR、RF、PTH[微软用户 2]  和血钙水平均正常。双侧手腕和肘部影像学检查未见明显异常。

由于实验室和影像学检查无阳性发现,医生怀疑这些皮下结节是环状肉芽肿或皮肤钙质沉着症,先后两次活检才确定了类风湿结节的诊断。

病例讨论

1. 类风湿性关节炎与类风湿结节

类风湿性关节炎可有多种特异或非特异性皮肤和甲改变,包括类风湿结节(最常见)、坏疽性脓皮病、Sweet 综合征、皮肤血管炎等 [4]。

类风湿结节一般为直径数毫米至 5 厘米或以上的皮下结节,可单发或多发,质韧或质硬,活动度差,稍有疼痛或压痛,多位于关节伸侧、关节隆突或受压区域(如卧床患者可见于枕部和坐骨区)以及易于反复受伤的部位,例如手指、前臂、肘、膝和足跟。

在一项针对疑似类风湿结节并经活检明确诊断的研究中,患者诊断患有类风湿结节的中位年龄为 57 岁(39~70 岁),从开始出现类风湿结节至接受治疗的平均时间跨度为 11.6 年。足部、手部和腕部是类风湿结节最常见的部位。87.7% 存在 RF 或抗 CCP 抗体强阳性,98.2% 接受缓解病情的抗风湿病药(DMARD)治疗 [5]。

2. 类风湿结节的特殊发病部位

在相对少见的情况下,类风湿结节亦可见于皮肤以外的部位,包括肺实质、胸膜下、咽喉粘膜(包括声带)(见图 3)、唇部以及纵膈淋巴结区域等 [5-10]。类风湿结节也可附着于骨膜、肌腱或关节囊等深部结构。

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图 3. 一例 48 岁女性类风湿性关节炎患者经活检证实的下唇类风湿结节(图源:参考文献 [6])

在这些部位中,肺实质是类风湿结节常见报道的部位(见图 4),其患病率为 0.4%~32%。RF 阳性的男性患者、吸烟者和伴有皮下结节的患者中发病率较高。肺部类风湿结节的发生与消退与关节炎的病情进展无明显相关性,甚至可能早于关节炎出现 [7]。

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图 4. 一例 2 岁男性类风湿性关节炎患者的胸片和胸部 CT:上肺结节较大,不规则,下肺胸膜下多发圆形结节。经皮穿刺活检排除肿瘤,确诊为类风湿结节(图源:参考文献 [7])

大多数肺部类风湿结节并无症状,通常经影像学发现。在影像学上,肺部类风湿结节常表现为肺野多发圆形结节,很少以孤立性结节出现。常见部位是中上肺外周或以胸膜为基底,大小为数毫米至 7 cm。高达 50% 的肺部类风湿结节可表现为空洞,并伴有胸腔积液、气胸或液气胸(见图 5)[7]。

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图 5. 胸膜下类风湿结节伴空洞形成(图源:参考文献 [7])

值得一提的是,这些肺部类风湿结节可发生破裂而造成气胸,后者可能具有顽固性而需要胸腔镜手术治疗 [9]。

3. 类风湿结节的鉴别诊断

由上述案例可见,对于不同部位的类风湿结节,其鉴别诊断存在差异。例如,肺部类风湿结节需要与肺癌、肺脓肿、结节病、肺结核等疾病相鉴别。

对于皮肤黏膜的类风湿结节,常见鉴别诊断包括痛风石、环状肉芽肿、纤维瘤、钙质沉着症、脂肪瘤等皮肤肿物。此外,系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、强直性脊柱炎可出现与类风湿结节相似的皮肤结节。类风湿性关节炎亦可合并系统性红斑狼疮等其他结缔组织病,这类患者亦可出现类风湿结节。

值得重视的是,新英格兰医学杂志曾报道模仿基底细胞癌的颜面部(如鼻梁、耳廓)类风湿结节(见图 6),这些结节的发生部位和中心性溃疡、结痂等不典型外观均提示皮肤癌,此时可能需要活检明确诊断 [11]。

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图 6. 有中心性溃疡的鼻梁类风湿结节、表面结痂的耳廓类风湿结节(图源:参考文献 [11])4. 类风湿结节的临床意义

有学者认为类风湿结节是类风湿性关节炎疾病严重程度的指标。在 Felty 综合征(类风湿性关节炎伴中性粒细胞减少、脾肿大)的患者中,75% 出现类风湿结节 [12]。

类风湿结节与关节受破坏的速度、高水平 RF、抗 CCP 抗体相关。有类风湿结节的患者发生血管炎的风险同样更高。类风湿结节似乎还是疾病更具侵袭性的标志。与无类风湿结节的类风湿性关节炎患者相比,有类风湿结节者 5 年内的影像学表现更易进展和恶化 [4,12]。

此外,作为中、重度类风湿性关节炎的一线治疗药物,甲氨蝶呤可作为单一用药或与生物制剂等其他药物联合使用。然而,使用甲氨蝶呤后,患者可能加快出现类风湿结节,这种现象偶可见于使用肿瘤坏死因子拮抗剂、来氟米特和硫唑嘌呤等药物之后 [12]。

5. 类风湿结节的治疗与转归

无症状的类风湿结节无需治疗。对于继发溃疡、感染、疼痛、神经受压或关节活动受限者,可对类风湿结节进行完全切除手术,但术后常见复发。有学者尝试使用病灶内糖皮质激素注射,并取得了不错疗效。

尽管已有关于使用 DMARD 或肿瘤坏死因子拮抗剂(如依那西普)后类风湿结节(包括位于肺部者)缩小或消退的报道,但其有效性仍需较大样本量的研究证实。

综上所述,类风湿结节是类风湿性关节炎常见的皮肤表现,这种结节亦可见于肺实质等其他深部组织。类风湿结节的出现可早于关节炎表现。这种皮下结节可能是疾病更具侵袭性、易于进展的标志。

「文章内容仅用于学术探讨,供医疗专业人士阅读」

参考文献

[1] Cordts S. Nontender Elbow Nodules. Am Fam Physician. 2016 Sep 1;94(5):375-6. PMID: 27583424.

[2] Faten F , Sameh E , Moez T , et al. Large elbow nodules in a patient with rheumatoid nodulosis[J]. Rheumatology Reports, 2010, 2:e4:39-42

[3] Gale M, Gilbert E, Blumenthal D. Isolated rheumatoid nodules: a diagnostic dilemma. Case Rep Med. 2015;2015:352352. doi: 10.1155/2015/352352. Epub 2015 Feb 23. PMID: 25802526; PMCID: PMC4353442.

[4] Xue Y, Cohen JM, Wright NA, Merola JF. Skin Signs of Rheumatoid Arthritis and its Therapy-Induced Cutaneous Side Effects. Am J Clin Dermatol. 2016 Apr;17(2):147-62. doi: 10.1007/s40257-015-0167-z. PMID: 26649439.

[5] Bang S, Kim Y, Jang K, Paik SS, Shin SJ. Clinicopathologic features of rheumatoid nodules: a retrospective analysis. Clin Rheumatol. 2019 Nov;38(11):3041-3048. doi: 10.1007/s10067-019-04668-1. Epub 2019 Jul 4. PMID: 31273637.

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[7] Gómez Herrero H, Arraiza Sarasa M, Rubio Marco I, García de Eulate Martín-Moro I. Pulmonary rheumatoid nodules: presentation, methods, diagnosis and progression in reference to 5 cases. Reumatol Clin. 2012 Jul-Aug;8(4):212-5. English, Spanish. doi: 10.1016/j.reuma.2011.09.004. Epub 2012 Jan 20. PMID: 22265461.

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[9] Shimomura M, Ishihara S, Iwasaki M. Intractable pneumothorax due to rupture of subpleural rheumatoid nodules: a case report. Surg Case Rep. 2018 Aug 8;4(1):89. doi: 10.1186/s40792-018-0502-8. PMID: 30091017; PMCID: PMC6082747.

[10] Yachoui R, Ward C, Kreidy M. A rheumatoid nodule in an unusual location: mediastinal lymph node. BMJ Case Rep. 2013 May 2;2013:bcr2013009516. doi: 10.1136/bcr-2013-009516. PMID: 23645652; PMCID: PMC3669837.

[11] Healey LA, Wilske KR, Sagebiel RW. Rheumatoid nodules simulating basal-cell carcinoma. N Engl J Med. 1967 Jul 6;277(1):7-9. doi: 10.1056/NEJM196707062770102. PMID: 6027301.

[12] Jeremy ST, Douglas WL. Rheumatoid Nodules.Dermatol Clin, 2015,33(3):361–371. DOI:https://doi.org/10.1016/j.det.2015.03.004

编辑: 费杨虹虹

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