2004年中华医学会风湿病学分会结节性脂膜炎诊治指南(草案)

2007-01-22 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会风湿病学分会
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结节性脂膜炎(nodular panniculitis)是一种原发于脂肪小叶的非化脓性炎症。1892年Heifer首先记载本病,1925年Weber进一步描述它具有复发性和非化脓性特征。1928年Christian强调了发热的表现,此后被称为特发性小叶性脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎,即韦伯病(Weber-Chris-tian disease)。结节性脂膜炎病因不明。其组织病理学特征是:早期为脂肪细胞变性、坏死和炎症细胞浸润。伴有不同程度的血管炎症改变:继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉芽肿反应,可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生等;最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着。本病好发于女性,约占75%,任何年龄均可发病,但以30~50岁最为多见。发病率无种族差异。

1 临床表现

1.1 症状与体征

临床上呈急性或亚急性过程,以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。受累的皮肤反复发生红斑,时有压痛,并有水肿性皮下结节。损害呈多发性、对称性、成群分布,最常受累的部位是双下肢。常伴全身不适、发热与关节疼痛。亦可出现恶心、呕吐、腹痛、体重下降、肝脾肿大及其他内脏损害。其病程有很大差异,主要取决于受累器官的情况。根据受累部位,可分为皮肤型和系统型。

1.1.1 皮肤型:病变只侵犯皮下脂肪组织,而不累及内脏,临床上以皮下结节为特征,皮下结节大小不等,直径一般为1~4em,亦可大至10 em以上。在几周到几个月的时间内成群出现,呈对称分布,好发于股部与小腿,亦可累及上臂,偶见于躯干和面部。皮肤表面呈暗红色,伴有水肿0亦可呈正常皮肤色,皮下结节略高出皮面,质地较坚实,可有自发痛或触痛。结节位于皮下深部时,能轻度移动,位置较浅时与皮肤粘连,活动性很小。结节反复发作,问歇期长短不一。结节消退后,局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着,这是由于脂肪萎缩、纤维化而残留的萎缩性瘢痕。有的结节可自行破溃,流出棕黄色油样液体,此称为液化性脂膜炎(1iquefying panniculi-tis)。它多发生于股部和下腹部,小腿伸侧少见,愈后形成不规则的瘢痕。约半数以上的皮肤型患者伴有发热,可为低热、中度热或高热,热型多为间歇热或不规则热,少数为弛张热。通常在皮下结节出现数日后开始发热,持续时间不定,多在1~2周后逐渐下降,可伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退.部分病例有关节疼痛,以膝、踝关节多见,呈对称性、持续性或反复性,关节局部可红肿,但不出现关节畸形。多数患者可在3~5年内逐渐缓解,预后良好。

1.1.2 系统型:除具有上述皮肤型表现外,还有内脏受累。内脏损害可与皮肤损害同时出现,也可出现在皮肤损害后,少数病例广泛内脏受损先于皮肤损害。各种脏器均可受累,包括肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。系统型的发热一般较为特殊,常与皮疹出现相平行。多为弛张热,皮疹出现后热度逐渐上升,可高达4O℃,持续l~2周后逐渐下降。消化系统受累较为常见,出现肝损害时可表现为右季肋部疼痛、肝肿大、脂肪肝、黄疸与肝功能异常。侵犯肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织,可出现腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻与消化道出血等。骨髓受累,可出现全血细胞减少。呼吸系统受累,可出现胸膜炎、胸腔积液、肺门阴影和肺内一过性肿块,累及肾脏可出现一过性肾功能不全。累及中枢神经系统可导致精神异常或神志障碍,本型预后差,内脏广泛受累者可死于多脏器功能衰竭、上消化道等部位的大出血或感染。

1.2 实验室检查

多为非特异改变。可出现血沉显著加快。血象可出现白细胞总数轻度增高,中性粒细胞核左移,后期因骨髓受累可有贫血、白细胞与血小板减少。如肝、肾受累可出现肝、肾功能异常.可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫学异常如免疫球蛋白增高、补体降低和淋巴细胞转化率下降。血清与尿淀粉酶、血清脂肪酶和仅1-抗胰蛋白酶正常,这可与继发于胰腺疾病的脂膜炎鉴别。

2 诊断要点

2.1 临床特征
①好发于青壮年女性;②以反复发作与成批出现的皮下结节为特征。结节有疼痛感和显著触痛,消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着;③常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状;④ 当病变侵犯内脏脂肪组织,视受累部位不同而出现不同症状。内脏受累广泛者。可出现多脏器功能衰竭、大出血或并发感染。

2.2 病理诊断
皮肤结节活检的组织病理学改变是诊断的主要依据,可分为三期:①第一期(急性炎症期):在小叶内脂肪组织变性坏死。有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润,部分伴有血管炎改变。②第二期(吞噬期):在变性坏死的脂肪组织中有大量巨噬细胞浸润。吞噬变性的脂肪细胞,形成具有特征性的泡沫细胞。③第三期(纤维化期):泡沫细胞大量减少或消失,被纤维母细胞取代;炎症反应消失,纤维组织形成。

2.3 鉴别诊断
根据以上临床及组织病理学特点可以作出诊断,但需与以下几种疾病鉴别:

2.3.1 结节性红斑:亦可发生对称性分布的皮下结节,但结节多局限于小腿伸侧,不破溃,3~4周后自行消退,愈后无萎缩性瘢痕。全身症状轻微,无内脏损害。继发于其他系统性疾病(如白塞病等)者,则伴有相关疾病的症状。病理表现为间隔性脂膜炎伴有血管炎。

2.3.2 硬红斑:主要发生在小腿屈侧中下部.疼痛较轻.但可破溃形成难以愈合的溃疡。组织病理学表现为结核结节或结核性肉芽肿,并有明显血管炎改变。

2.3.3 组织细胞吞噬性脂膜炎(histiocytic cvtophagic panni-culitis):亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等,但一般病情危重,进行性加剧。最终死于出血。组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”组织细胞。可与本病鉴别。

2.3.4 结节性多动脉炎:常见的皮肤损害亦是皮下结节.其中心可坏死形成溃疡,但结节沿动脉走向分布.内脏损害以。肾脏与心脏最多见,外周神经受累十分常见。核周型抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)与乙型肝炎表面抗原阳性具有诊断价值,病理证实有中、小动脉坏死性血管炎,动脉壁有粒细胞与单核细胞浸润。

2.3.5 皮下脂膜样T细胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitislikeT ce11s lymphoma):表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向.与系统型结节性脂膜炎极其相似。但脂肪组织中有肿瘤细胞浸润:均为中小多形T细胞,核型呈折叠、脑回状或高度扭曲等畸形,具有重要的诊断价值,常有反应性吞噬性组织细胞出现。免疫组织化学CD45RO和CD4阳性,而CD20阴性。

2.3.6 恶性组织细胞病(malignant histiocytosis):与系统型结节性脂膜炎相似,表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少、红斑、皮下结节等,但组织细胞异形性明显,并可出现多核巨异常组织细胞,病情更为凶险,预后极差。

2.3.7 皮下脂质肉芽肿病(subcutaneous lipogranulomatosis):皮肤损害为结节或斑块,结节直径通常为0.5 3 cm,大者可达10~15 cm,质较硬,表面皮肤呈淡红色或正常肤色。轻压痛,分布于面部、躯干和四肢,以太腿内侧常见,可持续0.5 1年后逐渐隐退,且不留萎缩和凹陷。无发热等全身症状 早期的病理改变为脂肪的急性炎症,有脂肪细胞变性坏死,中性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润,晚期发生纤维化,组织内出现大小不一的囊腔。本病好发于儿童。结节散在分布,消退后无萎缩和凹陷,无全身症状,有自愈倾向。

2.3.8 类固醇激素后脂膜炎(poststeroid panniculitis):风湿热。肾炎或白血病的儿童短期内大量应用糖皮质激素.在糖皮质激素减量或停用后的1—13 d内出现皮下结节.直径约0.5~4 cm,表面皮肤正常或充血,好发于因应用糖皮质激素而引起的皮下脂肪积聚最多的部位,如颊部、下颌、上臂和臀部等处,数周或数月后可自行消退,无全身症状,如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。多数病例无全身症状。如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。多数病例无全身症状。组织病理可见病变在脂肪,有泡沫细胞、组织细胞和异物巨细胞浸润及变性的脂肪细胞出现,该细胞可见针形裂隙。本病无特殊治疗,皮肤损害可自行消退而无瘢痕。

2.3.9 冷性脂膜炎(cold panniculitis):本病是一种由寒冷直接损伤脂肪组织引起的一种物理性脂膜炎,表现为皮下结节性损害,多发生于婴幼儿,成人则多见于冻疮患者或紧身衣裤所致的血液循环不良者。本病好发于冬季。受冷数小时或3 d后于暴露部位如面部和四肢等处出现皮下结节。直径2~3cm,也可增大或融合成斑块,质硬、有触痛、呈紫绀色,可逐渐自行消退而不留痕迹。主要病理变化为急性脂肪坏死。

2.3.10 其他:还需同胰腺性脂膜炎(胰腺炎和胰腺癌)、麻风、外伤或异物所致的皮下脂肪坏死等相鉴别。此外尚须排除1一抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎。

3 治疗方案与原则

目前尚无特效治疗。在急性炎症期或有高热等情况下.一般用糖皮质激素,通常有明显疗效。对系统型患者,特别是重症病例,可同时加用1—2种免疫抑制剂.并根据内脏受累情况进行相应的处理,同时加强支持疗法。

3.1 一般治疗
首先应去除可疑病因,如消除感染灶,停用可疑的致病药物。适当选用抗生素控制感染。可随意运动,但应避免受累部位创伤。不需要特殊的饮食。

3.2 药物治疗
非甾体抗炎药(NSAIDs)可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者,应用糖皮质激素(如泼尼松)可使体温下降、结节消失,但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺(反应停)、环磷酰胺、四环素(可能有抗脂肪酶活性)、肝素(能释放脂蛋白脂酶,且具有抗凝活性与抗炎特性)、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效,特别是重症患者可试用。以下是几种常用的治疗药物:

3.2.1 NSAIDs:① 阿司匹林:主要用于退热及减少血栓烷的产生。常用剂量300~600 mg每天4~6次,不得超过4 ,餐时或餐后服用。3~5 d后才能明显见效,最大的抗炎作用一般在2-4周内达到。有肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症等不良反应、出血性疾病与哮喘者禁用。孕妇慎用。②吲哚美辛:详见强直性脊柱炎诊治指南。该药退热好,且价格便宜。在开始治疗的头几天可引起头痛,但如初始剂量减半,随后增加,有时可避免此副作用。如与阿司匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用,可增加其相关毒性;与肼苯达嗪、卡托普利及β-受体阻滞剂等降压药合用。可降低其降压作用;与速尿和噻嗪类利尿剂合用可减弱其利尿作用。孕妇应用此药通常是安全的。③其他NSAIDs:详见类风湿关节炎诊治指南。

3.2.2 糖皮质激素:在病情急性加重时可选用。糖皮质激素(如泼尼松),常用剂量为每天40~60 mg,可一次或分次服用,当症状缓解后2周逐渐减量(可参考系统性红斑狼疮用药)。

3.2.3 免疫抑制剂:较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、沙利度胺(反应停)、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸脂等(具体用法可参照有关诊治指南)。①硫唑嘌呤:常用剂量为每天50~100mg,可1次或分2次服用。为防止骨髓抑制,开始以1mg/kg •d 连用6-8周后加量,最大剂量不得超过2.5 mg/kg•d。如与血管紧张素转换酶抑制剂合用可引起严重的白细胞减少症。对肝、肾与造血系统均有一定毒性,故应定期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。②氯喹或羟氯喹:氯喹常用剂量为0.25 ;羟氯喹为200 mg每天1~2次,起效后改为每天100~200 mg长期维持治疗。长期服用要警惕视网膜病变与视野改变,要每半年作1次眼科检查。③环磷酰胺:常用剂量为每天2.5~3 mg/kg,每日1次或分次口服:重症者可每次500~1000 mg/m2 体表面积,每2-4周静脉滴注1次。严重骨髓抑制者或孕妇禁用。使用期间要定期查血常规和肝、肾功能并注意预防出血性膀胱炎等不良反应。④环孢素:常用剂量为每日2.5~4 mg/kg,分2~3次服用。难以控制的高血压禁用。孕妇慎用。⑤沙利度胺(thalidomide,反应停):常用剂量为每天100~300 mg,晚上或餐后至少1 h服用。如体重少于50 ,要从小剂量开始。由于有致胎儿畸形作用,孕妇禁用。

3.2.4 其他:有人建议可用饱和碘化钾溶液,每天3次。每次5滴,逐日加量,每次加1滴,直至每天3次,每次30滴。可用透明质酸酶,每次1500 U。配合青霉素与链霉素肌肉注射,每3 d 1次。

4 预后

本病预后个体差异较大,只有皮肤表现者,常多年缓解与恶化交替出现;有内脏器官累及者,预后差,病死率高。


编辑:bluelove

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