现在高尿酸已成为高血压、高血糖、高血脂之外的「第四高」，血尿酸过高不仅会导致痛风发作，还会对机体多种组织及器官造成损害。作为临床医生，除了对高尿酸血症和痛风的诊治流程有一定概念外，尚需要了解一些细节问题。
01 什么是高尿酸血症？
日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平 ＞ 420 μmol/L（成年人不分男性、女性）即为高尿酸血症，是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。
无症状高尿酸血症患者行关节超声、双能 CT 或 X 线发现有尿酸钠晶体沉积和 (或) 痛风性骨侵蚀可称为亚临床痛风。
02 什么是痛风？
血液或组织中的尿酸超过一定的饱和度（> 420 μmol/L）会形成尿酸钠结晶，并沉积在肾脏、软组织、关节等部位，诱发局部炎症和组织破坏，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。
高尿酸血症的危害：
临床上很多患者存在高尿酸血症，但从未引起痛风急性发作，为此暗中庆幸，殊不知这个暗藏的「杀手」已经造成机体组织及器官的损害。
（1）尿酸结晶沉积于关节引起痛风发作，即便无痛风性关节炎的症状，也可导致骨和关节处沉积单钠尿酸盐，造成骨和关节损伤；
（2）尿酸结晶沉积于肾脏，导致尿酸性肾病、增加肾结石发生几率、增加肾衰竭的风险；
（3）尿酸结晶刺激血管壁，导致动脉硬化，引起高血压、慢性心脏疾病、脑卒中；
（4）尿酸增高导致葡萄糖利用低下、胰岛素抵抗，诱发糖尿病。增加非酒精性脂肪肝发生风险。
03 哪类人容易得高尿酸血症？
痛风为多基因遗传性疾病，其发生是遗传因素和环境因素相互作用，以及共同作用的结果。高危人群包括：
一级亲属中患有高尿酸血症或痛风的患者；
久坐、高嘌呤、高脂饮食等不良生活方式者；
存在肥胖、代谢异常性疾病 (如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病 (如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等) 以及慢性肾脏病的患者等。
另外，生活在高海拔、寒冷地区的人，从事铅等相关职业的工人，易焦虑、失眠的人群痛风的发病率高于普通人群。
04 高尿酸血症一定会引起痛风吗？
据研究显示：中国高尿酸血症的总体患病率为 13.3%，痛风为 1.1%。也就是说 100 个人里约有 10 人患高尿酸血症，10 个高尿酸血症的人中有 1 个得痛风。不是所有高尿酸血症患者都会得痛风！
高尿酸血症是痛风的重要生化基础及必要条件但非唯一条件，必须同时具备另一重要条件即自然免疫系统的被激活，高尿酸血症才能发展为痛风。
急性痛风性关节炎的发病过程的三个阶段：
（1）尿酸钠晶体在关节腔内外组织中析出，沉积；（尿酸钠晶体由尿酸钠分子聚集而成。其在关节及其周围组织的沉积是痛风发作的始动因素，不但引发天然免疫反应，而且可对局部组织造成直接损害，加重局部炎症）
（2）位于关节腔内的巨噬细胞和由血液中单核细胞分化来的巨噬细胞，吞噬尿酸钠晶体，分泌 IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α 等前炎性因子；
（3）中性粒细胞在上述前炎性因子的趋化下，通过毛细血管基底膜，达到炎症的部位，吞噬尿酸钠晶体释放大量的炎性因子，最终导致痛风急性发作。
05 尿酸钠晶体的形成受什么因素影响？
尿酸在血液或组织中超过一定的饱和度（> 420 μmol/L）就会形成尿酸钠结晶，并在关节内外组织中广泛沉积。
沉积在关节局部的尿酸钠结晶部分与 ApoB 和 ApoE 结合形成非炎性的尿酸钠晶体，部分与补体 C3a、C5a、C5b-9 和免疫球蛋白 IgG 结合，形成炎性的尿酸钠结晶（MSU）。非炎性的尿酸钠结晶不参与痛风炎症的反应过程，最终自溶。炎性的尿酸钠结晶可被巨噬细胞和中性粒细胞所识别吞噬，引发痛风发作。
尿酸钠结晶的形成受血尿酸水平、温度、pH 及局部生物大分子的影响，导致痛风具有某些临床特点，如第一跖趾关节关节炎常在夜间发作、剧烈运动后易痛风发作等。
（1）血尿酸水平
尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，生理情况下（pH 7.4，温度 37℃）其溶解度为 381 μmol/L；在血中的饱和度为 420 μmol/L。如果血尿酸水平长期超过这个饱和度，就容易在关节及其周围组织中形成 MSU 晶体。血尿酸水平越高，MSU 晶体形成的可能性越大。
（2）温度
尿酸钠的溶解度与温度有关。37 ℃ 时，尿酸钠溶解度为 408 μmol/L，30℃ 时，尿酸钠溶解度为 268 μmol/L 。
人体各部位的体温并不完全相同，躯干内脏的部位的中心体温明显高于体表和四肢的周围体温，以四肢末端的体温最低。所以尿酸盐晶体易沉积于足趾、足弓、耳缘，膝、腕、肘关节等体温低的部位。
痛风病人典型的第一跖趾关节关节炎常在夜间发作，这可能与这些部位的夜间温度低有关。此外，痛风也有明显的季节性，多发生在春夏和秋冬季节交替之时，这与气温、气压及湿度改变有关，其中气温变化占主要因素。
（3）pH 值
生理情况下，人体血液和组织液中的 pH 为 7.35 ～ 7.45，在此 pH 范围内，尿酸钠在血液和组织液中的溶解度约 380 μmol/L，尿酸浓度超过该溶解度，易形成 MSU，导致痛风发作。
例如，剧烈运动后，关节肌肉所在部位的乳酸浓度升高，局部组织中的 pH 降低，可导致痛风发作。代谢性酸中毒患者血液和组织液中的 pH 均明显降低，痛风的发生率也明显升高。
尿酸在尿液中的溶解度也与尿酸 pH 密切相关。尿液的 pH 越低，肾尿酸结石的发生率越高，肾钙盐结石发生率越低，当尿 pH 维持在 6.2 ～ 6.9 时，无论是尿酸盐结石还是钙盐结石的发生率最低，因此，碱化尿液成为痛风患者的常规治疗。
（4）生物大分子
软骨和滑囊液中含有多种蛋白聚糖，其带有大量负电荷，使尿酸盐溶解度提高 3 倍。若蛋白多糖分子结构异常或低浓度降低，则尿酸钠溶解度降低，导致 MSU 形成，痛风发作。
饱和状态的尿酸钠与血浆特异性 α1、α2 球蛋白结合，仍具有一定的稳定性，若血尿酸浓度过高或血浆特异性 α1、α2 球蛋白含量降低，则尿酸钠易于形成晶体在组织中沉积。
06 无症状高尿酸血症患者何时需要降尿酸药物治疗？
（1）血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L
（2）或血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 且有下列合并症之一：高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥ CKD 2 期）的无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗。
07 痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机是？
痛风患者建议血尿酸 ≥ 480 μmol/L 时开始降尿酸药物治疗。
血尿酸 ≥ 420 μmol/L 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数 ≥ 2 次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄 < 40 岁。
08 口服降尿酸药物的患者痛风急性发作，需要停药吗？
降尿酸的药物在用药早期可致血液中的尿酸水平明显波动，引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解使血中尿酸增高导致痛风性关节炎反复发作或移动性痛风发作。故痛风急性发作完全缓解后 2 ～ 4 周后再进行降尿酸治疗。
但是，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者如药物剂量的改变，亦可使血中尿酸水平波动，故不建议停用降尿酸药物。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献
1. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）
2. 母义明 林孝义《实用痛风病学》人民军医出版社
3. 痛风相关知识问答 (一）（二）（三）中华内科杂志 2018 年 11 月第 57 卷第 11 期
4. 张艺《420 世界高尿酸血症日：莫让 [酸痛] 与您如影随形》内分泌时间 5. 廖二元主编《内分泌代谢病》. 人民卫生出版社 第 3 版
