用完丙球多久可以打疫苗?关于丙球,这5个问题你一定要了解!

2022-09-27 16:13 来源:微信公众号 - dxypediatrtoday 作者:李晓鹏
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对于血液制品丙种球蛋白,大家一定不陌生,静注人免疫球蛋白(IVIg)用于治疗原发性和继发性免疫缺陷相关疾病已有 50 多年的历史。


本文将主要讨论以下问题:


1、丙种球蛋白的合理使用及注意事项
2、丙球对儿童预防接种有什么影响?
3、丙球使用的争议有那些?
4、丙种球蛋白使用前后是否要冲管?
5、IVIG 不良反应的处置

 

一、丙种球蛋白的合理使用及注意事项



1、FDA 批准的丙球在疾病中的应用


(1)原发性体液免疫缺陷
如 X 连锁无丙种球蛋白血症(XLA)。
IVIG 治疗 XLA 的总原则是:早用比晚用效果好;较大剂量比小剂量好,如果 IVIG 治疗开始较晚,感染所致的器质性损害将是不可逆的,临床中常用剂量为 400~600 mg/kg,每 3~4 周 1 次,血清 IgG 维持 5 g/L 以上,感染明显减少。[1]
(2)多灶型运动神经病
初始可给予 0.4 g/kg/d,共 5 d,观察肢体无力变化,部分患者使用后 1 周内即可出现无力的改善,但疗效维持时间通常仅 1 个月左右,少数患者可达数月。
可以根据具体情况个体化间断使用不同剂量的 IVIG 维持治疗,免疫球蛋白皮下注射(13~51 g/w)治疗更方便,疗效与静脉用药相似。[1]
(3)B 细胞慢性淋巴细胞白血病
对于反复感染且 IgG<5 g/L 的患者,需进行静脉注射丙种球蛋白 IVIG 至 IgG>5 g/L 以提高机体非特异性免疫。[2]
(4)免疫性血小板减少症:
重症 ITP 患儿,可选用静脉输注免疫球蛋白 IVIG,1 g/kg,连用 2~3 d。[3]
(5)川崎病
明确川崎病诊断后,应尽早开始治疗,大剂量 IVIG,2 g/kg,静脉输注时间通常控制在 10~12 h,大体重患儿(如>20 kg)可采用每天 1 g/kg 的剂量,连用 2d。[4]
(6)慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
明确诊断后,使用剂量 200~400 mg/kg/次,连用 3~5 d。


二、丙球对儿童预防接种有什么影响 [5]、[6]
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三、丙球使用的争议有哪些?


1. 新生儿  Rh 溶血病和 ABO 溶血病


新生儿母婴血型不符合,常导致高胆红素血症的产生,继而引起黄疸等严重并发症。


母婴血型不合溶血病新生儿使用 IVIG 可封闭网状内皮系统的 Fc 受体,减少吞噬细胞对致敏红细胞的破坏。


适应症:母婴血型不合溶血病新生儿,如果加强光疗后血清或血浆胆红素仍然继续上升,或在换血疗法阈值 2~3 mg/dL(34~51 umol/L)之内,则推荐给予 IVIG。


用法用量:0.5~1.0 g/kg/d,于 2~4 小时内静脉持续滴注,必要时可 12 h 后重复使用 1 剂 [7] 从而减少换血。


>>>争议:
(1)目前在临床中缺乏大样本研究,其安全性与有效性的临床试验有待考证,不应作为该病的常规治疗方法


(2)美国儿科学会推荐免疫球蛋白 1 g/kg 用于 ABO 溶血的治疗,但后续研究报告中,使用静脉免疫球蛋白症在降低换血率中并无显著差异,因此,静脉免疫球蛋白在新生儿 ABO 溶血病的常规治疗推荐并未达成共识;[8]


(3)有研究 [9] 发现,IVIG 会提升坏死性小肠炎发病风险(虽然不增加新生儿死亡率),故而 IVIG 不作为新生儿溶血疾病的常规治疗方法,应在有指征的前提下使用。


2. 手足口病


手足口病是儿科常见的传染性疾病,婴幼儿是该病的主要发病人群,重症手足口患儿并且常常发展迅速,临床上常使用免疫球蛋白作为免疫支持。
用法用量:1~2 g/kg,使用 2~5 天。


>>> 争议:2018 年《手足口病诊疗指南》提出:第二期手足口病(神经系统受累期)不建议常规使用丙种球蛋白,有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用


在儿科,感染性疾病应用丙球最为普遍,尤其是重症感染中,用丙球来控制炎症非常普遍,但在多个指南中,使用丙球的推荐证据较弱。


临床上,应在权衡获益及风险的情况下谨慎使用。


3. 支气管哮喘


哮喘是一种免疫相关的慢性疾病,常有喘息、气短、胸闷和咳嗽等症状。


有学者提出,免疫球蛋白可以减少炎症介质释放,减轻气道炎症反应,从而达到控制哮喘的目的


>>> 争议:2019 年 GINA 指南未提及免疫球蛋白治疗,考虑到风险,不建议将丙球作为哮喘的治疗方案


4. 腺病毒肺炎


腺病毒肺炎是一种常发生于儿童的肺部感染性疾病,多数患儿病情轻,病程呈自限性,但重症腺病毒肺炎可引起儿童相当高的发病率和死亡率。[10]


临床使用的 IVIG 具有多种病原体和毒素的抗体以及免疫调节作用。(调节细胞因子和调节补体活性)[11]


>>> 争议:


丙种球蛋白治疗小儿重症腺病毒肺炎尚无统一方案,目前丙种球蛋白应用于感染性疾病。
多分为 2 种方案:

  • 0.4~0.5 g/(kg·d),连用 3~5 d

  • 1 g/(kg·d),连用 2 d


5. 毛细支气管炎


毛细支气管炎是以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床表现的婴幼儿常见下呼吸道感染性疾病,发病高峰年龄为 2~6 个月。
其中早产(孕周<27 周)、低出生体质量、年龄小于 12 周、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷等患儿易发生重症毛细支气管炎。[12]


用法用量:临床使用 IVIG 常规剂量为 200~400 mg/kg/次,根据病情输注 1~2 次,每次间隔 2~3 d。


>>> 争议:


对 IVIG 治疗毛细支气管炎,IVIG 也具有一些不良反应,如过敏反应、血液系统疾病、心血管损害等,尤其对于早产、婴儿期,机体各脏器发育尚不完全成熟,使用其会增加心脏、肾脏的负担,是否常规使用,临床需要慎用。 


6. 新生儿败血症


特异性免疫功能低下的新生儿体内 IgG 主要来自母体,胎龄越小或体重越低 IgG 获得量越低,故新生儿败血症在早产儿以及极低出生体重儿中发病率及病死率高。


患儿可以通过 IVIG 增强自身体液免疫和细胞免疫功能IVIG 可以中和血液内毒素,抑制病原微生物的增殖,防止病情的进一步进展


用法用量:临床使用 IVIG 常规剂量为 200~400 mg/kg/次,根据病情输注 1~2 次,每次间隔 2~3 d。


>>> 争议:


在 2020 年 OHLSSON A 等提出,对于疑诊或确诊感染的新生儿,IVIG 的使用并不能减少住院期间的病死率,应根据临床表现酌情使用。[13]

四、丙种球蛋白使用前后是否要冲管?


(1)冻干 / 静注人免疫球蛋白(PH4)说明书用法用量及注意事项明确标示:如有需要,可以用 5% 葡萄糖注射液稀释本品,即不建议临床应用生理盐水及电解质溶液进行稀释或冲管。


(2)氯化钠可引起免疫球蛋白盐析而产生沉淀,临床上建议使用 5% 葡萄糖注射液冲管。[14]


(3)免疫球蛋白静滴使用 5% 葡萄糖冲管需要的液体量为 55 mL,微量泵 5% 葡萄糖冲管为 14 mL[15]
IVIG 不良反应的处置 [16]


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策划:张洁

题图:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考资料 (点击查看):

[1] 罕见病诊疗指南(2019 年版)

[2] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会, 中国慢性淋巴细胞白血病工作组. 中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南 (2022 年版)[J]. 中华血液学杂志,2022,43(05):353-358.

[3] 儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范 (2019 年版)[J]. 全科医学临床与教育,2019,17(12):1059-1062.DOI:10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2019.012.002.

[4] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会风湿学组, 中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 川崎病诊

断和急性期治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(01):6-13.

[5]  指南·标准·共识│特殊健康状态儿童预防接种专家共识之二十 ——静脉注射免疫球蛋白使用者的预防接种. 中国实用儿科杂志 2019 Vol.34(5):336-337

[6] 指南·标准·共识│特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种. 中国实用儿科杂志 2019 Vol.34(5):335-336

[7] Slusher TM,Day LT,Ogundele T,et al. Filtered sunlight,solar powered phototherapy and other strategies for managing neonatal jaundice in low-resource settings [J]. Early Hum Dev,2017,114:11-15.

[8] Santos MC,S á C,Gomes SC Jr,et al. The efficacy of the use of intravenous human immunoglobulin in Brazilian newborns with rhesus hemolytic disease: a randomized double-blind trial[J]. Transfusion,2013,53(4):777.

[9]Ree I , Smits-Wintjens V , Van D , et al. Neonatal management and outcome in alloimmune hemolytic disease[J]. Expert Review of Hematology, 2017:17474086.2017.1331124.

[10]Wu P Q , Zeng S Q , Yin G Q , et al. Clinical manifestations and risk factors of adenovirus respiratory infection in hospitalized children in Guangzhou, China during the 2011–2014 period[J]. Medicine, 2020, 99(4):e18584.

[11]Crowley J C , Gropper M A . IV Immunoglobulin: A Useful Tool for the Severe Pneumonia Toolbox?[J]. Critical care medicine, 2016, 44(1):250-251.

[12]Deirdre,De Ranieri.Intravenous Immunoglobulin and Its Clinical Applications.[J].Pediatric annals,2017,46(1):e6-e7.DOI:10.3928/19382359-20161213-04.

[13]Ohlsson, A., & Lacy, J. B. (2020). Intravenous immunoglobulin for suspected or proven infection in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews.

[14] Vo, A. A . Safety and adverse events profiles of intravenous gammaglobulin products used for immunomodulation: a single-center experience.[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1(4):844-852.

[15] 周红萍, 严俊, 陈晓瑾. 静注人免疫球蛋白和人血白蛋白冲管液体安全量的测定 [J]. 中国临床药学杂志,2015,24(06):363-366.DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2015.06.007.

[16] 杜忠东, 冯迎军, 焦富勇. 静脉输注免疫球蛋白在儿童川崎病中应用的专家共识 [J]. 中国当代儿科杂志,2021,23(09):867-876.                        

编辑: 张弛

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