近期，熊本县Sakurajyuji医院的Shiraishi在American journal of kidney diseases上报道了一例狼疮肾炎伴有球内泡沫细胞的病例，在使用LDL血浆置换后患者蛋白尿明显好转。
病情介绍
1. 患者女性，28岁，严重蛋白尿一年。15岁时诊断为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”，曾行甲强龙冲击治疗。后因狼疮性肾炎频繁复发，共进行4次甲强龙冲击及其他免疫抑制剂治疗。
2. 一年前再次复发，有低补体血症和溶血性贫血。行甲强龙冲击治疗和口服泼尼松龙50-60mg/d及CsA 100-150mg/d维持治疗一年，蛋白尿没有缓解。
3. 入院查体示眼周及下肢明显水肿。余无明显异常。
4. 目前用药为每日泼尼松龙60mg，CsA 150mg，阿托伐他汀20mg，替米沙坦80mg，氨氯地平5mg，呋塞米20mg。
5. 辅助检查：白细胞：14×103/μL，血红蛋白：9.6g/dL，血小板：248×103/μL，白蛋白：2.0g/dL，肌酐：0.82 mg/dL（eGFR 69mL/min/1.73m2），甘油三酯：411 mg/dL，LDL-c：465 mg/dL，HDL-c：46 mg/dL，脂蛋白a：29.9 mg/dL，HGBA1c：5.6%。
IgG：230mg/dL， IgA：118mg/dL， IgM：77mg/dL，补体C3：67.9 mg/dL，C4：12.6 mg/dL，免疫复合物C1q未检出，抗核抗体：50IU/mL，抗双链DNA抗体阴性。
尿检蛋白4.7g/d，红细胞1-4/HP，白细胞0-1/HP，透明管型1-3/LP，卵形脂肪体1-3/LP，肌酐清除率72 mL/min/1.73m2，选择性尿蛋白指数0.45。
6. 肾活检可见40个肾小球， 7个全球硬化的肾小球，5个纤维性新月体形成。其余肾小球均可见毛细血管内增生，基质、系膜细胞增生，毛细血管壁增厚。
近半数肾小球毛细血管内可见泡沫细胞，无节段硬化。泡沫细胞中可见脂质。肾小球间质见局部淋巴细胞浸润，泡沫细胞聚集。全球硬化小球周围可见局灶间质纤维化。
免疫荧光可见毛细血管壁和系膜区IgG及C1q粗颗粒沉积，IgA、 IgM、C3微弱沉积。电镜显示电子致密物在内皮下沉积，基底膜双轮廓，小球内泡沫细胞可见胆固醇晶体。诊断为弥漫性球性狼疮性肾炎WHO分型 Ⅳ-G（A/C）伴有球内泡沫细胞。
图1 A为一个未硬化肾小球，毛细血管内泡沫细胞；B为小球内泡沫细胞；C为C1q免疫荧光染色；D为内皮下电子致密物双轮廓；E为泡沫细胞内可见胞质胆固醇结晶。
7. 因患者已使用泼尼松龙和CsA一年，增加免疫抑制剂的剂量效果不大。考虑到患者血LDL-c水平很高，小球内有很多泡沫细胞，虽然LDL血浆置换治疗狼疮肾炎的报道很少，仍选择使用。
两次治疗后，尿蛋白降低，5次后尿蛋白降到了0.2g/d。每次LDL血浆置换前后测量血脂， LDL-c及脂蛋白均明显下降。
8. 出院后每日用药为泼尼松龙30mg，CsA 150mg，阿托伐他汀20mg，替米沙坦80mg，氨氯地平5mg，兰索拉唑30mg，阿仑膦酸钠5mg。
此后尿蛋白和LDL-c都维持在较低水平，尿蛋白在0.1g/d，LDL-c<100mg/dL。
9. 三年后患者平安怀孕生子。每日用药泼尼松龙5mg，CsA 100mg，阿托伐他汀10mg，替米沙坦40mg控制。
临床借鉴
肾脏泡沫细胞主要见于一些肾小球疾病的间质中，如FSGS、膜性肾病、Alport综合征。在硬化及毛细血管内很少见到，该类细胞可能是在节段硬化形成中起作用。尚没有报道过狼疮性肾炎中观察到肾脏泡沫细胞。
患者的电镜检查显示细胞内胆固醇晶体形成，提示小球内泡沫细胞中游离胆固醇的饱和。
已经有很多病例报道LDL血浆置换对于治疗肾病综合征的作用，但只有两例报道治疗狼疮性肾炎。
LDL血浆置换对于蛋白尿影响的机制有以下几种猜测：1. 改善泡沫细胞来源的化学介质引起的肾小球基底膜和肾小球上皮细胞损伤；2. 修复外周血免疫细胞对类固醇及CsA的敏感性，同时改善高脂血症；3. 带正电的血清非脂质物质的吸附和清除。
带负电的LDL血浆置换柱能吸附带正电的抗DNA抗体，导致蛋白尿减少。然而，患者体内未检测到抗双链DNA及C1q。因蛋白尿减少很快，LDL血浆置换导致蛋白尿减少不可能是完全通过改善狼疮性肾炎来实现的。LDL血浆置换可能减少了巨噬细胞内的胆固醇含量。
但可以猜想，LDL血浆置换通过减少泡沫细胞能改善肾脏病。可惜的是，没有重复肾活检来验证。
不能肯定LDL血浆置换是否对各种类型的肾病都有效。根据以往的报道，小球内泡沫细胞只存在FSGS中。有人报道过一例复发的FSGS在肾移植后进行LDL血浆置换是有效的。
综合考虑，LDL血浆置换应该对治疗一些有泡沫细胞的肾病有效。
