TNF抑制剂或可延缓动脉粥样硬化进展

发表在最新一期的《关节炎与风湿病》杂志上的一项前瞻性研究表明，肿瘤生长因子(TNF)抑制剂或可减缓类风湿性关节炎(RA)患者动脉粥样硬化进展(2011[doi:10.1002/art.30542])。

为探讨RA患者亚临床心血管疾病(CVD)进展的预测因素，哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院的JonT.Giles博士及其同事对ESCAPERA队列研究(RA患者亚临床心血管疾病与事件预测因素评价)进行了亚分析。154例RA患者基线平均年龄59岁，平均RA病程8.5年，均无CVD史。所有患者分别在1和3年行颈动脉超声检查，测定颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)和颈内动脉球部(ICAB)内膜中层厚度(IMT)。总计42%的患者使用TNF抑制剂，86%使用非生物性改善病情抗风湿药物(DMARD)，平均累计泼尼松剂量为3.1g。

分析结果显示，受试者总体CCA斑块中位增长速率为16mm/年，ICA斑块为25mm/年，两种斑块均有82%的患者呈现不同程度增长。基线时，38%的患者未见斑块引起的ICA狭窄，55%的患者狭窄24%， 7%的患者狭窄35%~50%，无患者动脉斑块狭窄超过50%。基线未见斑块的58例患者中，3年时8例(14%)新发斑块，进展率为4例/100(人·年)。基线时已有斑块的96例患者中，3年时5例(5%)斑块增大，进展率为1.6例/100(人·年)；在其余91例患者中，3年时89%的患者未见斑块变化，6例(7%)斑块狭窄变小。

多变量分析显示，与CCA斑块进展密切相关的2个因素分别是RA病程和TNF抑制剂使用。处于病程最低三分位者(≤6年)的CCA斑块进展率是中间(7~14年)或最高三分位者(>14年)的2倍，中间与最高三分位者进展率无显著差异。基线使用TNF抑制剂患者与未使用者相比，年进展率下降37%(14vs.22mm/年)，校正人口统计资料、生活方式、Framingham风险计分以及其他疾病特征后，上述差异仍然显著。

此外，Framingham风险评分对最短病程组患者斑块变化的影响确实很显著，高风险评分者或糖尿病患者的斑块进展率明显高于低风险计分者(33vs.20mm/年)，但对于病程较长的RA患者，风险评分对进展率未见影响。他汀类药物治疗对病程较长患者斑块进展具有显著的积极影响，与基线时未服用他汀类患者相比，服用者斑块进展率明显较低(1vs.15mm/年)，但他汀类使用对病程较短者无影响。研究者还发现，糖皮质激素暴露显著提高ICA斑块进展率，而同时服用他汀类药物可降低该相关程度，但累积泼尼松暴露与校正后平均年变化率相关性仍具有显著性。

分析中还发现了4个可有效预测ICAB斑块变化的因素：激素替代治疗、累积平均关节肿胀数目、累积C-反应蛋白水平和年龄。TNF抑制剂或糖皮质激素暴露均与该部位斑块进展无关联。C-反应蛋白水平对斑块进展产生线性影响的阈值水平为12mg/L，基线Framingham计分较高患者或糖尿病患者的该阈值明显较低(5mg/L)。

研究者指出，TNF抑制剂延缓动脉斑块进展进一步确认了细胞因子与动脉粥样硬化之间的关联，但尚不清楚该影响是基于TNF抑制剂本身的独特作用还是一般抗炎作用。他汀类药物减缓进展的作用非常复杂，使用他汀类与病程较长RA患者CCA斑块未见进展相关联，该结果支持RA患者使用他汀类；但使用他汀类与病程较短患者的CCA斑块进展缓慢无关，表明他汀类可能通过不同的作用机制影响病程不同患者的CCA斑块进展。他汀类降低糖皮质激素暴露相关的CVD风险如果得到进一步研究证实，意味着接受糖皮质激素治疗的RA患者可考虑使用他汀类。

ESCAPERA研究主要由美国NIH资助，亚分析由美国风湿病学会(ACR)研究和教育基金资助，研究者报告无相关利益冲突。