通过保留伸肘装置的入路进行肱骨远端关节内和关节外骨折可取的良好的疗效。
对于肱骨远端骨折切开复位内固定（ORIF）而言，理想的手术入路应该能够充分显露肱骨远端关节面，并且应尽可能减少软组织以及伸肘装置的破坏。至于何种入路最为恰当，目前仍存在争议。以往，对这类骨折进行手术治疗时都采用各种离断伸肘装置的入路[1-7]，这些手术方式常可能继发鹰嘴延迟愈合或不愈合、肱三头肌无力，截骨相关的内置物突出等[8-10]。本文主要介绍两位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手术方法和经验，这一入路2003年最先由Schildhauer等报道[6]。
在该手术方法中，通过保留伸肘装置的入路，从内侧和外侧窗口分别显露内侧柱和外侧柱，并可保留肱三头肌止点以及鹰嘴的连续性。以完整的半月切迹为复位的模板，通过后方的直接显露以及X线上的间接显露对肱骨远端部分进行解剖复位。然后将临时克氏针固定更换为相互平行或垂直的双钢板进行最终的固定。
在相对简单的骨折中应用这一入路可为成功重建复杂骨折积累经验。对于关节面明显粉碎的复杂骨折，如AO分型C3型骨折，必须认真阅读患者的影像学资料，结合术者对这一入路的熟练程度，才能做出相应的治疗决策。关节面明显粉碎的复杂骨折要获得良好的重建以及满意的临床疗效是很有挑战性的，而这与选用的手术入路关系不大。应用下面描述的这一手术入路，如果无法获得满意的复位或者无法进行确切的评估时，可在不增加软组织损伤的情况下，方便地更改为鹰嘴截骨入路。
这一手术方法包括六个步骤
1、术前计划；
2、手术体位；
3、手术入路；
4、骨折复位与临时固定；
5、最终固定；
6、关闭创口与术后管理
1、术前计划
认真阅读所有影像学资料，明确累及肱骨小头以及肱骨滑车的各条骨折线。
术前拍摄肘关节正位、侧位以及斜位X线片。
对于X线片显示骨折粉碎或关节内骨折线多于一条时，应考虑进行CT扫描，获得轴位、冠状位以及矢状位影像，必要时可进行三维重建，以更好地评估骨折的形态及其复杂性（图1-A和1-B）。
如果关节面粉碎，应全面判读所有影像学资料，明确累及肱骨小头以及肱骨滑车的各条骨折线，这些骨折线往往会使关节面重建的复杂性明显增加。
图1-A 三维CT重建冠状位影像，可更好地显示骨折的复杂形态。
图1-B 三维CT重建侧位影像，可更好地显示骨折的复杂形态。
2、手术体位
确保患者以及肢体的位置能够对肱骨远端部分进行全面的影像学检查。
患者全麻成功并消毒插入导尿管后，翻身成侧卧位，手术侧肢体在上，用小布袋进行衬垫。
在腋窝下方垫卷轴形垫子，同时下肢也应注意妥善衬垫，尤其应注意保护腓总神经、踝关节及其他骨性突起。
健侧肩关节前屈90度，外旋90度，妥善加垫，并将其固定在标准的上肢托板上。手术侧肢体放置在一个有衬垫的支架上，至少应确保能屈肘90度（图2）。
将患者的躯体稍向前倾（滚动），加大肘部与手术台边缘的距离。
注意影像增强器与患者以及手臂的位置，确定能够拍摄肱骨远端清晰的影像（图3-A和3-B）。
在上臂根部尽可能靠近近端，用一块清洁的U形单巾包裹。
对手术侧肢体常规消毒铺巾以后，根据骨折形态以及上臂的长度，可考虑应用无菌止血带。止血带捆扎的位置应尽可能靠近近端（上臂根部）。
在止血带充气、切开皮肤之前应用术前抗生素。
图2 将手术侧肢体置于附有衬垫的支架上。
图3-A 注意患者以及上肢的体位，应用C臂拍摄正位片确定可以获得良好的肱骨远端影像。
图3-B 拍摄肱骨远端侧位片，确定患者以及上肢的位置恰当。
3、手术入路
在侧副韧带复合体后方从内外侧打开关节，切开后关节囊以及关节内的脂肪垫。
皮肤采用后方纵切口，稍偏向中线外侧（图4-A和图4-B），从鹰嘴尖端向远侧延伸3-4cm，将全厚筋膜皮瓣分离后分别向内外侧牵开（图4-C）。
内侧，注意沿肌间隔找出尺神经，从Struthers弓（arcade of Struthers，该解剖结构下页有图文详解，编者注）近侧缘向远端分离，直达尺侧腕屈肌肌腹尺神经发出第一个运动支为止（图5-A和5-B）。
对尺神经进行原位减压，并在关闭切口时仍将其置于原位；如果内置物位置太近，术后可能形成激惹，则可考虑将尺神经前置。如果要对进行进行前置，注意松解所有可能卡压神经的牵绊，如内侧肌间隔等。
从肱三头肌两侧的肌间隔进行分离，分别从内侧和外侧掀起肱三头肌。从外侧间隙一直向远端，分离肘肌前缘，使肘肌和肱三头肌形成一完整的肌瓣，以保留其血管神经（图5-C和5-D）。
利用骨折刺伤肱三头肌形成的空洞，对骨折进行复位，最后用可吸收线进行8字缝合修补。鹰嘴窝浅层的肱三头肌腱亦可纵行劈开，显露，辅助复位。
在肱骨后面做骨膜下钝性分离，游离肱三头肌，使内外侧手术窗互通。
在侧副韧带复合体后方分别进行内侧和外侧的肘关节切开术，切除关节内的脂肪垫以及后方关节囊。这样通常可以直视大约60%的肱骨远端关节面（图5-D和6-B）。
此时，可从内侧松解尺侧副韧带的后束，这样可能更好地显露肱骨滑车，而不会影响肘关节的稳定性。
图4-A 后侧纵行切口的标记线。
图4-B 背侧切口示意图（经惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ, Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;17[5]:374-8.）
图4-C 内外侧全厚筋膜瓣。
图5-A 从内侧显露，找出尺神经并加以保护。
图5-B 内侧显露的示意图，A：尺神经；B：内上髁；C：滑车；D：鹰嘴尖端；虚线：关节切开线。
图5-C 外侧显露的示意图，A：桡神经；B：外上髁；C：掀起的肘肌与关节囊；D：滑车；E：鹰嘴尖。（经惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ, Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;17[5]:374-8.）
图5-D 肱骨远端外侧柱的骨折。
（其余手术步骤见下页）
Distal Humeral Fracture Fixation with an Extensor Mechanism-on Approach
