硬皮病患者应用ACEI类药物要谨慎

华盛顿消息­­—一项研究者报道：“在并发肾危象的硬皮病患者中，服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）比不服用ACEI的患者的一年死亡率多一倍。"在一个未校正分析中，Marie Hudson（蒙特利尔市麦吉尔大学的医学博士）和他的同事发现：经过12个月的风险暴露，服用ACEI的死亡风险是不服用ACEI的1.56倍（置信区间为0.70到3.47）。

“但是调整基线泼尼松剂量后，先前服用ACEI的并发肾损害患者的死亡风险会增加到两倍多（风险比：2.42；95%置信区间：1.02到5.75；P=0.046）”她在美国风湿病学会年会的全体大会上报告称。

硬皮病肾危象是硬皮病最严重的致死性并发症之一，主要变现为急进性恶性高血压，通常发生在疾病早期。自从应用ACEI来干预这一危象后硬皮病肾危象的预后得到很大改善，并且在最近数十年内它的发生率好像也有所下降。

由于ACEI治疗肾危象的这一优势，ACEI作为预防性用药的趋势有所增加。Hudson说：“但是另一些人认为这一现象并没有明确的生理学原理来解释，因为在出现肾危象之前病人并不表现为高肾素。最近的一些回顾性研究数据分析显示预防用药可能会使预后恶化，可能是由于ACEI掩盖了急性高血压并延误的病人的诊断和治疗。例如：在一个研究中发现，服用ACEI的患者在随后的治疗中需要透析的可能性会增加一倍。她说：“这种药应用很广泛，所以这是一个很严重的临床问题。”

为了研究这个问题，Hudson的研究小组在网上对大约600个治疗硬皮病的临床医生进行了一个前瞻性研究。如果在前两周他们诊断出了肾衰竭的病人，研究小组将会每两周询问他们一次。对于回答为“是”的每一个人，研究者会向他们发送一个问卷调查，调查的内容有：病人人口统计学资料、疾病的特点以及ACEI的应用情况。

硬皮病肾危象发生一年后的主要记录结果为：死亡或透析

他们分析了75个肾危象病例，病人的平均年龄为52岁，大部分人患有弥漫性皮肤损害，患病的平均时限为1.5年。总共有16个人在出现肾危象前服用过ACEI，而其他59人没有服用过。无论是否应用ACEI，病人在疾病严重性表现上(心血管事件、贫血、以及大关节挛缩)是相似的，然而，一个重大的区别是先前应用了ACEI的患者每天服用强的松的量是先前未应用ACEI的患者服用强的松量的两倍（18mg/day比9mg/day，P=0.03）。

总之，在肾危象出现后第一年内，36%的患者死亡，25%的患者依赖透析，总和为61%。即使先前调整了基线强的松量，暴露组的死亡率仍高达两倍，尽管没有统计学意义（危险比：1.88；95%可信区间：0.82到4.30）。

研究小组还进行了析因分析来寻找可能的混杂因素，她说：“这意味着它可能不是该类药物引起的，而是该类药物的用药指征（例如高血压或者高血压相关的肾脏疾病）引起的。”

他们发现在发生肾危象前的一年里，暴露组的平均血压更高，为139/85mmHg，而非暴露组为124/75mmHg。消除这些混杂因素后，仍有两倍的死亡风险(危险率为：2.17； 95%可信区间为0.88到5.33, P=0.09)。

她说：“这个分析没有统计学意义，但是置信区间告诉我们，这里面很多不确定性因素，所以用药的真正危险大小也不确定。”研究的局限性包括观察设计（允许选择偏倚）和残余混杂，还有就是肾危象的诊断没有金标准。这个研究告诉我们用ACEI治疗硬皮病患者要十分谨慎，特别是在肾危象风险特别大的疾病早期。