类风湿关节炎是临床常见而又容易误诊的关节炎性疾病，早期诊断和治疗对患者的病情缓解和预后有重要意义。来自英国的 Kate Harnden（第一年规培医生）、Colin Pease（风湿科专家）及 Andrew Jackson（全科医生）共同就此问题进行了针对性的分析，文章发表在近期的 BMJ 上。
典型病例
患者女性，43 岁，因双腕关节疼痛 6 周诊断为复发性劳损，但 5 周后，患者因疼痛加重再次就诊。除此之外，患者还出现了双手关节肿胀和超过 2 小时的晨僵。查体见患者双腕及多个掌指关节肿胀。患者被转给一位风湿病学专家，诊断为类风湿关节炎并予治疗。
什么是类风湿关节炎？
类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，以多关节受累为特征，可进展出现关节破坏和畸形，常累及外周关节。病因不清，关节外器官受累如肺间质病变和干燥综合征等也很常见。恰当的早期治疗可以改善关节症状和功能，降低死亡率，减少并发症。
类风湿关节炎有多常见？
一篇 2010 年的系统回顾研究发现，北美和北欧的类风湿关节炎发病率估计在 0.5%~1.1%。发展中国家的发病率相对更低（0.1%~0.5%）。类风湿关节炎在女性更常见（男女发病率 1：3）。任何年龄均可发病，一项回顾队列研究称中位发病年龄为 55.6 岁；英国每年新诊断类风湿关节炎病例数约为 20，000。由此推算，每位全科医生每 2 年可接诊 1 例新发病患者。
因何误诊？
来自英国、欧洲、美国的研究均发现全科医师存在类风湿关节炎诊断延迟。英国国家审计署 2009 年报告，确诊为类风湿关节炎之前，患者去其全科医师处就诊平均达 4 次之多，有 18% 的患者甚至需就诊 8 次才能确诊。
在初级医疗中，早期类风湿关节炎的诊断与其他骨骼肌肉问题一样困难：临床特征表现不易辨识，炎症标志如血沉和 C 反应蛋白又没有特征性意义，而特异性标志阴性如类风湿因子（31% 患者出现血清阴性）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP，33% 患者血清阴性）又常见血清阴性表现。
早期诊断的重要性
类风湿关节炎导致的残疾可使 28% 的患者在一年内失去工作能力。从症状发生开始，在 3 个月内的「窗口期」开始治疗，可以延缓疾病进展。而延迟治疗则增加影像学关节破坏和致死的风险。而且，在 3~6 个月后再开始治疗更易出现单药治疗失败并导致耐药。
如何进行诊断？
1. 临床表现
主要症状包括：关节疼痛、肿胀、僵硬，常累及腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节；晨僵持续时间超过 30 分钟（敏感性 74%~77%、特异性 48%~52%）；系统性表现包括体重减轻、疲劳（84% 患者有此表现）及不适感。
体格检查特点：3 个或 3 个以上关节肿（特异性 73%）；关节连接处周围肿胀；滑膜炎，可触及「下陷感」或「揉面感」的关节肿胀。
2. 难以辨识之处
类风湿关节炎患者常见「挤压试验」阳性，即滑膜炎导致掌指关节、跖趾关节经轻度挤压引出疼痛。但腕管综合征等也有此类表现。
3. 实验室检查
一旦怀疑类风湿关节炎，应在两周内转诊至风湿病学专家处或推荐做相应血液学试验：类风湿因子（敏感性 69%、特异性 85%）、红细胞沉降率、C 反应蛋白。
如果类风湿因子阴性，应预约抗 CCP 抗体试验。其敏感性与类风湿因子类似，但特异性高达 95%。并应立即行手足 X 线检查。对早期滑膜炎，超声检查的敏感性更高，但在英国尚未广泛应用。
如何进行疾病管理？
在英国，怀疑类风湿关节炎患者的检查及治疗是在早期关节门诊进行的。早期治疗包括尽早予慢作用抗风湿病药物联用（如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等），以延缓疾病进展、改善临床症状和关节功能，提高生活质量。
糖皮质激素的关节内、肌肉注射及口服给药可以迅速减轻症状、延缓关节破坏。但初级医疗常予患者糖皮质激素作为试验性治疗，以致患者转到上级医疗时症状被掩盖。每年应对包括关节症状以及类风湿关节炎合并症如心血管疾病、骨质疏松及抑郁症等在内的患者情况进行评价。
应知内容总结
类风湿关节炎可在任何有关节痛、关节肿及晨僵超过 30 分钟的患者发生；
手足小关节症状持续 2 周以上或 1 个以上关节症状持续至少 3 个月；
初始治疗应在 3 个月以内，有包括甲氨蝶呤在内的慢作用抗风湿病药物联用；
怀疑患者患类风湿关节炎时，应做相关关节的 X 线检查并立即检测类风湿因子、血沉及 C 反应蛋白，阴性结果并不能排除类风湿关节炎的诊断。
