薛庆云教授解读 2015 年中国骨质疏松性骨折的诊疗指南

2016-08-27 21:58 来源:丁香园 作者:崔娜
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本文由内蒙古兴安盟人民医院崔娜整理自北京医院骨科薛庆云教授解读 2015 年中国骨质疏松性骨折的诊疗指南。

2008 版骨质疏松诊疗指南主要内容回顾:

1. 骨质疏松症概念:是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病。

2. 骨质疏松骨折(脆性骨折)定义:指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降,骨强度减低,在日常生活中受到轻微暴力即可发生的骨折,是骨质疏松症最严重的后果。(常见骨折部位:脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。)

3. 骨质疏松骨折特点及治疗难点:(1)制动复位困难:制动后骨量快速丢失,且骨量差,多为粉碎性骨折,复位困难。(2)稳定性差:内固定物及植入物易松动、脱出,植骨易被吸收。(3)愈合缓慢:易发生延迟愈合甚至不愈合。(4)并发症多:全身状况差,治疗时易发生并发症,增加了治疗的复杂性和风险性。

4. 诊断及鉴别诊断:

(1)骨质疏松症的临床表现:①骨折的一般表现:常出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。②特有表现:常出现畸形、骨擦感(音)和反常活动。③骨质疏松症的表现:可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形。

(2)骨质疏松症的临床检查:①影像学检查:可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,能准确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫情况,对发现隐匿性骨折及鉴别新鲜或陈旧性骨折有重要意义。②骨密度检查:骨量正常 T 得分 ≥-1.0SD,骨量低下 T 得分在-1.0SD 和-2.5SD 之间,骨质疏松 T 得分 ≤-2.5SD,重度骨质疏松 T ≤-2.5SD 伴有一处或多处骨折。③实验室检查:血尿常规、钙磷、碱性磷酸酶、性激素、PTH、P1NP、CTX…

5、骨质疏松症的治疗原则:复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗。药物治疗有:(1)基础治疗:钙剂、维生素 D;(2) 抗骨质疏松药物:骨吸收抑制剂如双膦酸盐(如阿仑膦酸盐和唑来膦酸)、降钙素。骨形成促进剂如 PTH、活性维生素 D3…,中成药或中药

比较 2015 版与 2008 版骨质疏松指南

2015 版指南主要更新内容包括:(1)学术进展:强调骨质疏松性骨折再发骨折发生率高,骨质疏松症实验室检查的重要性,骨质疏松症的用药原则和用药注意事项。(2)手术操作性更强:脊柱骨折的临床特征、分型、治疗方法和疗效评价,髋部骨折的临床体征、分型、治疗方法和疗效评价,桡骨和肱骨骨折的临床特征、分型、治疗方法和疗效评价。

1. 学术进展

(1)实验室检查具体推荐骨转换指标:P1NP、CTX 作为首选骨转换指标;指出低骨密度并骨转换率高提示骨折风险明显增加;且骨转换指标可作为敏感快速疗效监测指标(3 个月)。骨代谢指标帮助判定高转换人群和低转换人群。

(2)骨密度(BMD)和骨转换标记物(BTM)检查用于辅助诊断药物抗骨质疏松疗效:最小有意义值 LSC 引起临床关注。

(3)有无新发 2 次或 2 次以上骨折,椎体、全髋骨密度是否提高 5% 以上;股骨颈密度是否提高 4% 以上;治疗 6 个月后骨形成标记物 P1NP 和骨吸收标记物 CTX 是否较基线有 25% 的变化。

(4)双膦酸盐良好的疗效及安全性适于大多数患者,对骨折愈合无不利影响。

(5)抗骨质疏松药物治疗疗程 3-5 年,3-5 年后,需要临床再评价;严重骨质疏松患者推荐继续双膦酸盐治疗或更换其他药物治疗。

(6)高转换型人群(多为绝经后骨质疏松)考虑应用骨吸收抑制剂,低转换型人群(多为老年性骨质疏松)可考虑应用骨形成促进剂。

(7)指南推荐抗骨质疏松药物:基础治疗药物、抗骨吸收药物、促骨形成药物、双向作用机制药物和中药。

(8)用药原则和注意事项:重视围手术期及抗骨质疏松治疗,骨折前已用抗骨松药物者,可继续使用。骨折前未使用骨松药物者,骨折后急诊或早期进行内固定术,术后全身情况稳定时,建议适时进行抗骨松治疗;骨折后暂不做手术保守治疗患者待全身创伤反应稳定时,建议适时进行抗骨松治疗。应选用基础药物;依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物;用药前参照说明书,遇有不良反应及时停药和处理,或更换不同药物。

2. 手术操作性更强

(1)骨质疏松常见部位骨折(脊柱、髋部、肱骨近端、桡骨远端)的临床体征、分型、治疗方法和疗效评价更加具体和细化。

(2)临床分型更为细致规范:椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折。Genant 影像把椎体压缩性骨折分型为:轻度压缩骨折(在原椎体高度上压缩 20%-25%);中度压缩骨折(在原椎体高度上压缩 25%-40%);重度压缩骨折(在原椎体高度上压缩>40%)。压缩性骨折发生生物力学改变,重心(CG)前移,脊柱前屈增大,椎体前柱承受压力增高,导致再骨折危险性增加。

(3)微创手术治疗: ①适应症:非手术治疗无效、疼痛明显、不宜长期卧床、不稳定压缩骨折、骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死、能耐受手术。②绝对禁忌症:无法耐受麻醉、手术;无痛的骨质疏松性脊柱骨折;相对禁忌症:有出血倾向、身体其他部位有活动性感染;椎体严重压缩骨折。③手术方式:经皮椎体后凸成形术(PKP)和经皮椎体成形术(PVP)。经皮椎体成形术优点是,快速缓解疼痛,打断恶性循环。即刻固定,早期活动,改善生活质量。缺点:畸形固定,骨水泥渗透率高达 30%-67%。

(4)开放性手术:适应证是神经压迫、需截骨矫形及不适合微创手术的不稳定骨折者。

总之,与以前的指南相比,2015 年骨质疏松骨折诊疗指南重视骨质疏松长期治疗——推荐疗程 3-5 年;重视生化指标(P1NP 及 CTX)的监测和临床再评估;突出重视围手术期及时的骨质疏松治疗——并对近年来备受争议的骨愈合问题给出了明确的回答,即常规剂量双膦酸盐不影响骨折愈合。骨折早期推荐抗骨松药物及时治疗:抗骨吸收药物或促骨形成药物;手术适应症更明确、划分更细致;更重视保守治疗——唯一推荐降钙素抑制急性骨丢失、缓解骨痛。

整理者:内蒙古兴安盟人民医院  崔娜

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编辑: 林云飞

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