本文由北京大学第三医院建磊磊整理自北京积水潭医院李宏超教授在第六届全国疑难重症风湿病学术会议上的发言。
单关节肿痛病历资料相对简单，我们通过几个病例围绕单关节肿痛诊断思路一起探讨下单关节肿痛方面的内容。
病例 1
杨 XX，女，35 岁, 左膝关节肿痛 4 个月，持续性，无其他伴随症状，无任何诱因。实验室检查：血常规：WBC 10.32×109/L，N 79.8%，Hb、PLT（-）；尿常规（-）；肝肾功、血尿酸、凝血（-）,ESR 9 mm/h；CRP 10.2 mg/L ↑；HLA-B27（-）；RF、抗 CCP 抗体（-）；ANAs（-）, 双膝 X-ray：轻度退行性改变，未见骨质侵蚀、破坏及关节间隙狭窄。骶髂关节 CT 示：双侧轻度增生及硬化。左膝关节腔穿刺：血性关节液 60 mL。
作为风湿科医生，遇到单关节肿痛，我们首先考虑到的是风湿性疾病，那么在风湿性疾病中可以引起单关节肿痛的疾病种类有哪些呢？引起单关节肿痛的风湿性疾病主要有以下五类：
1. 脊柱关节炎：包括银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、反应性关节炎、未分化组织关节炎等；
2. 晶体性关节炎：痛风、假性痛风；
3. 类风湿关节炎：单膝关节肿痛为主要表现的类风湿关节炎较为少见，但临床中亦可见到；
4. 与系统性疾病相关的关节炎：弥漫性结缔组织病；
5. 骨关节炎：中老年人常见。
该患者<40 岁青年女性，下肢非对称性大关节炎，CRP 轻度升高为脊柱关节炎的支持点；但其无银屑病、炎性肠病史，无前驱感染史，HLA-B27 阴性，骶髂关节增生硬化等不支持脊柱关节炎的诊断。晶体性关节炎主要指痛风、假性痛风，好发于中老年男性，虽然目前好发人群趋于年轻化，但绝经前女性发生晶体性关节炎少见。该患者并非晶体性关节炎好发人群，且其关节肿痛为持续性，而非发作性，化验血尿酸正常，影像学未见关节间隙点状或线状钙化斑。故亦不支持晶体性关节炎。
虽然少见的类风湿关节炎会出现单关节肿痛，但是此类患者亦会出现血清学特点，而该患者 CCP、RF 均为阴性，X-ray 未见骨质的侵袭和破坏。故类风湿关节炎诊断依据不足。该患者系年轻女性，单关节炎，但无任何多系统改变，ANA 谱均为阴性，故亦不支持弥漫性结缔组织病。患者双膝 X-ray 提示轻度退行性改变，无法解释单膝关节明显肿痛，骨关节炎亦不能完全解释上述病情。故综上所述，结合该患者临床特点及相关检查，风湿性疾病基本可排除，那么下一步的诊断思路？还需要做何检查？
除了风湿性疾病，单膝关节肿痛还可见于创伤性关节炎、感染性关节炎、关节及相关结构肿瘤（原发良性肿瘤、原发恶性肿瘤、副肿瘤综合征、转移癌）。
1. 创伤性关节炎一般会有创伤病史，影像学通常有损伤性改变，基本可排除。
2. 感染性关节炎又分为细菌性关节炎、分支杆菌感染、病毒性关节炎、真菌感染。感染性关节炎的支持点有：单关节炎、WBC 及 N 轻度升高、CRP 升高；不支持点：无发热等感染中毒症状、T-SPOT 及 TB 阴性、关节液涂片及培养（-）、无骨质破坏。故该患者感染性关节炎不成立。
3. 关节及相关结构肿瘤是单关节肿痛需要重点排除的疾病，可以引起单关节肿痛的肿瘤主要包括：原发于关节的肿瘤（良性、恶性肿瘤）、副肿瘤综合征、血液系统肿瘤（白血病、淋巴瘤等）、实体肿瘤（转移时亦可出现单关节肿痛，但较为少见）。结合该患者单关节炎、血性关节液 60 ML 等特点，我们仍需考虑肿瘤性疾病引起的单关节肿痛。血性关节液常见于创伤、穿刺损伤、血友病、其他出血性疾病、抗凝过度、肿瘤性疾病。
于是，我们进一步完善以下检查：左侧膝关节 MRI 示：左膝关节内可见团块状异常信号，考虑滑膜来源。左膝关节病灶切除术，病理示：见大量褐色滑膜组织，诊断：弥漫性腱鞘巨细胞肿瘤（色素沉着绒毛结节样滑膜炎）。诊断：弥漫性腱鞘巨细胞肿瘤。
弥漫性腱鞘巨细胞肿瘤（diffuse tenosynovial giant cell tumor）：旧称色素绒毛结节性滑膜炎，累及关节、滑膜、腱鞘的良性增殖性、破坏性滑膜肿瘤样疾病；原因不明，发病率为 1.8/百万人口，多见于儿童（伴先天异常）和青壮年，80% 在 21 岁～40 岁之间，无性别差异；好发于大关节，膝关节最常见（80%），一般为单关节炎，多关节炎罕见，关节液呈血性，少数发生恶变。治疗上：首选广泛的滑膜切除术，其复发率高，16%～48% 的滑膜很难完全切除。
病例 2
刘 XX，女，26 岁. 间断左膝关节肿痛 18 年；发作 3 次，前 2 次均有轻微外伤史，每次持续数月好转；1 周前再发，无外伤史，无其他伴随症状；实验室检查：血尿常规、肝肾功、尿酸、凝血（-）；ESR 38 mm/h↑；CRP 5.66 mg/L；HLA-B27（-）；RF、抗 CCP 抗体（-）；ANAs（-）,X-ray 及骶髂关节 CT 未见明显异常。
结合上述病史特点及检查，风湿性疾病（脊柱关节炎、晶体性关节炎、少见的类风湿关节炎、弥漫性结缔组织病、骨关节炎）不成立；因该患者有 18 年左膝关节肿痛病史，期间反复发作 3 次，均可自愈，故感染性关节炎亦可排除。因患者有 2 次轻微外伤病史，创伤性关节炎尚不能完全排除。另关节及相关结构肿瘤亦不能排除。
于是，我们完善了以下相关检查：关节液：血性，18 mL；左膝 MRI：左股骨内侧髁前内方可见迂曲走形条形 T2 高信号，局部骨质受压变形，考虑血管瘤。送检组织：新鲜及陈旧出血，局部区域血肿边缘可见少量梭形细胞，不除外血管内皮细胞，结合影像学，不除外血管瘤血肿结构；诊断：关节内血管瘤（外伤是诱因）。
病例 1、2 的异同：
病例 1 |
→ 肿瘤 ←
| 病例 2 |
| 青年女性 | 青年女性 | |
| 单膝肿痛 | 单膝肿痛 | |
血性关节液 | 血性关节液 | |
持续性，无诱因 | →不同类型← | 反复发作，外伤诱因 |
MRI+病理 | MRI+病理 |
因此，我们应该重视病史的询问。
病例 3
候 XX，女，27 岁。SLE 病史 8 年，长期服用激素及免疫抑制剂（CTX、HCQ）；右膝关节肿痛 3 月，无其他伴随症状；实验室检查：血常规：WBC 6.81*109/L，Hb 107 g/L，PLT 353*109/L；尿常规：PRO（-）；肝肾功、尿酸（-）；ESR 57 mm/h↑；CRP 28.6 mg/L ↑；HLA-B27（-）；RF55.6U/mL、抗 CCP 抗体（-）；C3（-），C4 0.14 g/L；抗 ds-DNA 阴性；
右膝 MRI：关节积液、滑膜增生，胫骨后见不规则异常信号，4.9*2.8*3.1 cm, 边界清楚。PPD（-）；关节液涂片及培养（-）；肺 CT（-），结合病史及检查，因无外伤病史，MR 上未见损伤，创伤性关节炎可排除；虽然患者系统性红斑狼疮诊断明确，SLE 可引起关节炎，但不会引起关节占位性病变。感染性关节炎和肿瘤性关节炎需通过病理检查相鉴别。
于是，我们进一步完善肿物穿刺病理提示：结核性肉芽肿。诊断：关节结核。
病例 4
高 XX，男，57 岁。左膝关节肿痛 3 月，当地左膝关节腔注射地塞米松、玻璃酸钠 6 次；4 天前加重，疼痛程度剧烈，活动明显受限，伴发热；实验室检查：血常规：WBC 10.12×109/L，N 76.2%，HB、PLT（-）； 尿常规、肝肾功（-），UA（-）,FBG 9.2 mmol/L；ESR 48 mm/h↑；CRP 77.7 mg/L↑；HLA-B27（-）；RF、抗 CCP 抗体（-）；ANAs（-）； 膝关节 X-ray：退行性改变。膝关节 MRI：左膝关节大量髌上囊关节腔积液。那么该患者单膝关节肿痛是什么原因呢？
首先患者骨关节炎明确；有反复关节腔穿刺病史，膝关节 MRI 未见软骨、韧带等的损伤性改变，且疼痛剧烈，不考虑创伤性关节炎；膝关节 MRI 未见肿瘤性占位病变，故关节及相关结构肿瘤暂亦不考虑。该患者单膝关节肿痛，活动受限，发热，疼痛剧烈，有反复关节腔注射药物病史，糖尿病病史未予重视，化验白细胞、中性粒细胞增高，仍需重点考虑感染性关节炎。
于是，我们进一步完善关节腔穿刺，关节腔压力高，抽出 77 mL 脓液。诊断：化脓性关节炎。治疗：抗感染；矫形骨科─充分引流。
总结：
1. 滑液检查的重要性：最有效的检查方法：
（1）关节液性状的重要提示作用：血性（2 例）─损伤、出血性疾病、肿瘤；化脓性（1 例）。
（2）关节液的细菌学阴性并不能排除感染：1 例感染细菌学阴性。
2. 影像学、病理检查：影像学尤其是 MRI 有利于发现软组织病变：2 例肿瘤性病变；1 例结核肉芽肿，病理检查是金标准：2 例肿瘤性病变；1 例结核肉芽肿。
整理者：北京大学第三医院 建磊磊
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