病例介绍：
患者 ，54 岁，女性，主因右侧颌下区肿痛 2 月，发热伴关节肿痛 1 月余入院。患者 2 月前刮痧后出现右侧颌下区肿痛，伴张口受限，一过性皮疹（具体不详），无发热、畏寒、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无关节肿痛、口干、眼干，自行服用药物治疗（具体不详），未见明显好转，遂就诊于 309 医院，查血常规示 WBC 9.3×109/L，N 85.9%，考虑为间隙感染，予静脉用头孢类抗生素治疗（具体不详）2 天，患者右颌下区肿痛较前无明显改善。
遂于外院住院治疗，入院查血常规示 WBC 9.41×109/L，N 89.5%，幼稚粒细胞 0.6%，颈部超声示：右侧皮下组织水肿，右侧颈部多发肿大淋巴结（大者约 3.5×1.5 cm，形态欠规整），左侧多发淋巴结可见（大者约 1.5×0.5 cm），双侧腮腺、颌下腺声像未见明显异常。骨髓形态学检查示：骨髓增生活跃，粒：红比值增高，巨核细胞数量不少，外周血以中性粒细胞为主。
先后予奥硝唑、头孢哌酮钠他唑巴坦、罗氏芬、头孢米诺静脉治疗，患者右侧颌下区肿痛较前明显好转。患者开始出现发热，体温最高至 40.0℃，伴畏寒，双侧踝关节及左侧肩关节肿痛，偶有咳嗽，无头晕、头痛、咳痰，无皮、光过敏、口腔溃疡、脱发，继续予抗感染治疗体温未见明显改善。
遂于 38 天前就诊于 301 医院，查自身免疫指标：抗核抗体 1：320，抗双链 DNA、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体 M2 抗体、抗平滑肌抗体阴性，红细胞沉降率 74 mm/H，C 反应蛋白 3.94 mg/dl，考虑患者为风湿性疾病（具体不详），予右侧踝关节局部注射得保松，并予甲泼尼龙 4 mg q8 h，草乌甲素片 0.4 mg tid、硫酸羟氯喹 0.2 g bid，白芍总苷胶囊 0.6 g bid 口服治疗，患者体温降至正常，关节肿痛较前好转。
16 天前患者因胃肠道不适未规律服用上述药物，并换用中药治疗（具体不详），此后患者再次出现发热，体温最高至 40.0℃，伴畏寒及关节肿痛加重，间断服用对乙酰氨基酚治疗。3 天前患者自觉发热时顶枕部疼痛，难以忍受，体温降低后头痛较前稍有好转。为进一步诊治就诊于我院。门诊以「发热待查」收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，近月体重下降 7 Kg。
既往体健，否认食物、药物过敏史。否认吸烟、饮酒史。父亲因肝癌去世，母亲因肺癌去世，否认其他家族性遗传病史。
查体：体温 37.7℃，脉搏 80 次/分，呼吸 17 次/分，血压 117/75 mmHg。右颈部可触及肿大淋巴结，大小约为 1.5×1.0 cm，质软，可活动，无压痛。双踝关节肿胀伴压痛，左侧肩关节压痛，余关节正常。右侧 Babinski 征阴性，左侧 Babinski 征可疑阳性。心、肺、腹部未见明显异常。
辅助检查：外院多次查血常规提示中性粒细胞升高，淋巴结超声（05-01）：右侧皮下组织水肿，右侧颈部多发肿大淋巴结（大者约 3.5×1.5 cm，形态欠规整），左侧多发淋巴结可见（大者约 1.5×0.5 cm），双侧腮腺、颌下腺声像未见明显异常。颌面部 CT（05-06）：颈部多发肿大淋巴结，脂肪间隙模糊，考虑炎症病变，建议予抗炎治疗后复查。踝关节 X 片（05-09）：双踝关节骨质未见明显异常。骨髓形态学检查示：骨髓增生活跃，粒：红比值增高，巨核细胞数量不少，外周血以中性粒细胞为主。
自身免疫指标（05-17）：抗核抗体 1：320，抗双链 DNA、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体 M2 抗体、抗平滑肌抗体均阴性。红细胞沉降率（05-17）：74 mm/H。C 反应蛋白（05-17）：3.94 mg/dl。类风湿因子（05-17）：小于 9.69IU/ml。病毒检测（05-20）：EB 病毒 IgM、弓形虫 IgM 抗体、单纯疱疹病毒 IgG 抗体、风疹病毒 IgM 抗体、巨细胞病毒 IgM 抗体均阴性。降钙素原（05-20）：0.037ng/ml。
入院时诊断：
发热待查：淋巴瘤？
患者入院后仍有发热、头痛给予乐松退热，惠加强保护胃黏膜、碳酸钙及盖三淳补钙及对症支持治疗。请神内会诊，建议进一步完善检查，颅脑 MR：脑白质多发慢性缺血灶；垂体饱满；筛窦炎；右侧乳突炎。头部 CEMRA：头部 CEMRA 未见明显异常。双下肢静脉超声：右小腿肌间静脉血栓形成。
眼科会诊：双眼视盘边界清楚，色泽正常。左黄斑区少量硬性渗出。未见明显异常，且患者入院第 2 天未再出现头痛，第 3 日体温恢复正常，故未给予特殊药物治疗。患者肌间静脉血栓请介入血管外科会诊，给予克赛 4000u q12 h 皮下注射，并嘱患者卧床休息。
同时，患者完善相关检查：血常规：WBC 6.06×109/L，RBC 4.31×109/L，HGB 109g/L，PLT 377×109/L，轻度贫血。凝血：纤维蛋白原 6.06 g/L，纤维蛋白降解产物 7.1μg/ml，D-Dimer 0.72μg/ml。生化：ALT 13U/L，AST 23U/L，ALB 32.6 g/L，CR 60μmol/L，肌酐清除率 79 ml/min，TG 2.73 mmol/L，HDL-C 0.69 mmol/L，LDL-C 2.53 mmol/L，GLU 4.3 mmol/L，CRP 33.53 mg/L，Na 142 mmol/L，K 4.25mmol/L，Cl 106 mmol/L，肝肾功、电解质、血糖正常，甘油三脂升高。
糖化血红蛋白：6.2%。甲功：未见异常。HLA-B27：阴性。易栓症组合：SCT 筛查 34s，SCT 确认 37s，标准化 SCT 比值 0.79；dRVVT 筛查 35s，dRVVT 确认 28s，标准化 dRVVT 比值 1.11。血沉：83 mm/hr。免疫球蛋白七项：总补体 65U/ml，免疫球蛋白 G 23.6 g/L，免疫球蛋白 A 3.89 g/L，免疫球蛋白 M 1.03 g/L，免疫球蛋白 E 215.8IU/ml，补体 C3 1.68 g/L，补体 C4 0.295 g/L。免疫球蛋白固定电泳：IgG、IgA、IgM 免疫电泳未见异常，轻链未见异常。
小细胞肺癌组合+非小细胞肺癌组合、甲胎蛋白、CA199：均阴性。铁蛋白：56.83ng/ml。风湿三项：抗链球菌溶血素 O：102IU/ml，类风湿因子<20.0IU/ml，C 反应蛋白 4.46 mg/dl。ANCA：阴性。抗 ENA 谱：SSA 抗体弱阳性。抗核抗体：阴性。心磷脂抗体：阴性。免疫肝病七项：均阴性。感染指标中巨细胞病毒抗体：IgM 1.72、IgG 500U/ml。余结核、肺炎支原体、衣原体、EB 病毒等均阴性。右踝关节超声：右侧踝关节腔积液并滑膜增生。
另一方面，双颌下腺超声 (06-29)：双侧颌下腺未见明显异常；右颌下多发稍大淋巴结（部分结构欠清），大者约 2.1×0.8 cm。全身浅表淋巴结超声（06-30）：右侧颈部及右侧锁骨上窝（大者约 0.7×0.6 cm）、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结（部分结构不清）。7 月 7 日将行淋巴结穿刺活检。患者右踝关节持续疼痛，故给予扶他林缓释片 75 mg qd、创伤止痛乳外用。现患者体温正常，右踝关节仍有轻度疼痛，未诉其他不适主诉。查体右踝关节压痛，余未见明显阳性体征。
讨论目的：1. 明确诊断；2. 明确下一步的诊治。
讨论
住院医汇报病例：略。
主治医师 1：患者中年女性，入院时有发热、关节炎、淋巴结肿大等症状，入院后患者体温 2 日内即恢复正常，考虑疾病存在自限性。患者有明确关节肿痛病史，查体关节压痛明显，超声提示关节腔积液并滑膜增厚，考虑关节炎诊断明确。患者外院检查提示 ANA 阳性，但入院后复查 ANA 正常，考虑目前结缔组织疾病证据少，不能诊断，仅可诊断未分化关节炎。患者多次查颈部超声提示多发淋巴结肿大，考虑仍有淋巴瘤等恶性肿瘤风险，患者不能配合淋巴结穿刺，建议行淋巴结活检以明确诊断。
主治医师 2：患者主要症状包括下颌部肿胀、疼痛以及发热，需要高度警惕结核可能，患者入院后查 PPD 及 T-SPOT 检查均阴性，但仍不能除外结核。另一方面，患者淋巴结肿大、发热，需考虑淋巴瘤可能，建议完善淋巴结活检以明确。患者症状有自限性，还需考虑坏死性淋巴结炎可能。患者外院检查抗核抗体阳性，但其他抗体未见明显异常，尚不能诊断结缔组织病，仍建议完善淋巴结活检以明确诊断。
副主任医师 1：患者以发热、右侧颌下区肿痛起病，应用抗生素治疗后肿痛明显好转，考虑仍存在感染因素。患者入院后未应用特殊药物，体温自行恢复正常，考虑感染存在自限性，且患者化验检查提示巨细胞病毒抗体 IgM、IgG 均升高，考虑为病毒感染可能，且患者淋巴结逐渐缩小，不出外此前淋巴结肿大为反应性增大。
但患者存在发热、淋巴结肿大等症状，仍要怀疑淋巴瘤可能，应行淋巴结活检，但患者今日淋巴结穿刺无法配合，如活检仍无法配合，可密切随访，观察患者病情变化。患者踝关节肿痛明显，可诊断为未分化关节炎，加用 DMARDs 药物治疗。患者入院时存在头痛、巴氏征可疑阳性，考虑与当时发热状态有关，注意患者症状变化。
副主任医师 2：患者中年女性，亚急性病程，合并多系统受累表现，外院查 ANA 阳性，需考虑以下疾病可能：
1. 病毒感染后免疫反应：患者疾病过程存在自限倾向，曾应用激素治疗有效，符合病毒感染后免疫反应，可观察患者疾病免疫现象是否持续存在以确诊。患者目前仍有关节炎等症状，同意加用药物控制病情发展。
2. 副肿瘤综合征：患者存在多系统受累，存在中枢及外周神经受累，免疫抗体可除外系统性红斑狼疮可能，故需考虑恶性肿瘤导致免疫功能紊乱，但患者目前肿瘤标志物均阴性，辅助检查亦无明确肿瘤证据，可注意随访，必要时行 PET/CT 检查。
副主任医师 3：患者存在右侧颈部多发淋巴结肿大，超声提示淋巴结结构欠清晰，需高度警惕肺癌等其他部位恶性肿瘤转移可能，建议完善淋巴结活检以明确，如患者不同意活检，应向患者及家属充分告知其风险，并签字。患者目前仍有关节肿痛，同意未分化关节炎诊断，同意加用 DMARDs 药物治疗，同时可给予局部关节注射对症治疗。
主任医师 4：患者中年女性，有肿瘤家族史，外院乳腺超声曾提示低回声结节，本次入院曾存在神经系统表现，且患者近期消瘦明显，故需警惕肿瘤可能，必要时可进一步完善检查及基因检测。患者症状、体征及自身免疫抗体存在波动，需注意随访。治疗时，同意加用羟氯喹等 DMARDs 药物治疗。患者依从性差，考虑可能无法配合完成颈部淋巴结活检，需注意反复向患者及家属交代病情及疾病可能存在的风险，注意患者病情的发展变化。
