本文由北医三院张诗婷整理自北京大学首钢医院丁艳教授在第六届全国疑难重症风湿病学术会议上的发言。
病例介绍
1.病例一
燕某，女，39 岁，因「左肘部疼痛、活动受限 1 年」于 2016 年 4 月入院。患者 1 年前无诱因出现左肘部肿痛，活动后加重，关节肿痛逐渐加重，并出现左肘部尺侧皮下结节，间断服用止痛药物。既往史：年幼时患小儿麻痹症，遗留双下肢肌力下降，拄杖可行；高血压 5 年，未规律服用降压药物，未监测血压。个人史：生于河北永清县，久居原籍，无特殊。生育史：月经规律，育有 1 子 1 女。家族史：母亲及子女均有掌趾过度角化。
查体：左肘关节肿胀牙痛阳性，活动度下降，略屈曲。左肘部尺侧皮下结节，活动度好，无明显压痛。余关节无明显肿胀压痛。双手掌及双足趾可见过度角化、皲裂。双膝骨檫感阳性。双下肢远端肌力 2 级，病理征阴性。心肺腹查体未见异常。
化验：血常规：白细胞 7.5*109/L、血红蛋白 95 g/L、血小板 440*109/L、中性粒细胞比例 74.2%；动态红细胞沉降率 28 mm/hr；生化：天冬氨酸氨基转移酶 42 IU/L、碱性磷酸酶 137U/L、乳酸脱氢酶 253U/L、丙氨酸氨基转移酶 62 IU/L，余无异常。自身抗体：抗类风湿因子 IgM 抗体 204.77RU/ml、抗类风湿因子 IgA 抗体 135.87RU/ml、抗环瓜氨酸肽抗体（ELISA）弱阳性。凝血功能及尿便常规无异常。HLA-B27 阴性。淋巴细胞亚群未见明显异常。
双手 X 片未见异常。左肘关节 X 片：肱骨内外侧髁及尺桡骨近端可见骨质增生，变尖，关节间隙狭窄，显示欠清晰。左肘 CT：左侧肱骨外侧髁皮质内可见虫噬状低密度影，边界不清，骨皮质不规整，邻近软组织内组织密度不均匀，部分骨质边缘变尖，左肘关节皮下脂肪层内多发结节——肿大淋巴结可能，左肘关节退行性病变。
左肘关节 B 超引导下穿刺活检，病理结果示滑膜组织内可见大量淋巴、浆细胞浸润。关节周围结节：纤维血管组织，可见纤维性坏死、中性粒细胞及淋巴细胞浸润，偶可见钙化。左上臂结节组织：混合性增生的淋巴组织，其间散在中性粒细胞浸润，目前尚无克隆性增生证据。
诊断思路：患者中年女性，左肘关节肿痛 1 年，化验示血沉 28 mm/hr、血红蛋白 95 g/L，故但单关节炎病因考虑如下：
1. 肿瘤、晶体性关节炎、脊柱关节炎：根据 CT、病理结果可除外。
2. 感染性关节炎：患者白细胞不高，左肘关节皮肤无发热，皮温无明显升高，结合影像学结果可除外。
3. 结缔组织病：患者 RF-IgM、RF-IgA 阳性，抗 CCP 弱阳性，滑膜组织内可见大量淋巴、浆细胞浸润，考虑类风湿性关节炎，2009 年 ACR 诊断标准为 5 分。
2.病例二
患者为中年女性。2004 年 12 月出现双侧脚掌、双踝关节疼痛，无明显肿胀，活动后加重，休息时缓解。2005 年 7 月呕吐腹泻后出现全身多关节肿痛，累及双膝关节、肘关节、肩关节、腕关节、掌指关节、近端指间关节，右侧膝关节及肘关节肿胀，晨起及休息后发僵，活动后缓解。既往史：患有先天性房室传导阻滞，自幼掌趾皮肤角化。月经生育史：月经规律，育有 1 子。个人史：生于河北，20 年前来京，久居本地。家族史：父亲、姐姐、弟弟均有心率减慢，均有掌趾过度角化。
查体：双手掌及双足趾可见过度角化；左膝、腕关节肿胀，右 PIP4、双腕关节、双肩关节、双膝关节牙痛；脊柱检查无异常；心率 41 次/分。血常规：白细胞 6.0*109/L、血红蛋白 109g/L、血小板正常；肝肾功正常；血沉 133 mm/hr；CRP24 mg/L；类风湿因子 68U/L；自身抗体（2005 年）：AKA 及 APF 均阳性，ENA、ANA、dsDNA、ANCA 均阴性；自身抗体（2014 年）：AKA 及 APF 均阳性，CCP 弱阳性，ANA1:100 颗粒型。HLA-B27 阴性。
腮腺同位素：腮腺分泌唾液功能受损。眼科检查：泪液流率 0～1 mm/5 min，泪膜破裂时间：7～8ms。双手 X 片：可见骨质疏松、关节面模糊。双踝关节 X 片：可见骨质疏松，部分关节间隙变窄，有融合趋势，左侧舟状骨欠规整。诊断思路：反复多关节肿痛 10 月，化验示 AKA、APF、RF、ANA 阳性，CCP 弱阳性，ESR、CRP 升高，检查示腮腺分泌唾液功能受损、泪液流率 0～1 mm/5 min、泪膜破裂时间：7～8ms，综上考虑类风湿性关节炎继发干燥综合征。
以上两个病例共同的病例特点为中年女性，均有关节炎表现，化验示 RF 阳性，AKA、APF 或 CCP 阳性，均合并掌趾角化症，且家族史阳性。
讨论分析
掌趾角化症：是以掌趾部位表皮过度角化为特点的一组皮肤病。大多数为常染色体显性遗传病，少数为常染色体隐形遗传病。掌趾角化症分一下两类：（1）先天性掌趾角化症：包括弥漫性、局灶性、斑点状；（2）获得性掌趾角化症：包括炎症性/反应性、感染性、药物诱发性。根据是否伴发其他临床表现分为（1）单纯性掌趾角化症（2）伴随其他临床表现的掌趾角化症。伴发的临床症状包括：牙周病、脱发、指甲改变、听力下降、指端硬化、心律失常、心肌病、强直性脊柱炎、肿瘤......
进一步检索文献，点状掌趾角化症研究进展指出掌趾角化症常在发病同时伴发其他疾病的发生，点状 PPK 也同样。点状 PPK 可伴发肿瘤、甲营养不良、痉挛性麻痹、HLA-B27 相关联的强直性脊柱炎、多汗、色盲、胃或十二指肠溃疡、并指症等，其中在所有伴发疾病中肿瘤最为常见，如大肠腺癌、肾癌、乳腺癌、直肠癌等。
诊断及治疗
病例一：诊断为掌趾角化症、类风湿性关节炎可能、骨关节炎。治疗上予以白芍总苷、正清风痛宁，超声引导下关节腔注射复方倍他米松，1 月后加用来氟米特，患者关节症状较前明显缓解。
病例二：诊断：掌趾角化症、类风湿性关节炎、继发干燥综合征，治疗上予以白芍总苷、正清风痛宁、来氟米特治疗。定期随访，患者目前仍坚持服用药物，关节肿痛明显缓解。
总结
掌趾角化症：是以掌趾部位表皮过度角化为特点的一组皮肤病。大多数为常染色体显性遗传病，少数为常染色体隐形遗传病。该病可表现出关节炎，包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。掌趾角化症患者发生关节炎机制可能与角蛋白基因突变相关，其机制及诱因需要进一步研究。
整理者：北医三院张诗婷
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