钙调磷酸酶抑制剂治疗狼疮肾炎仍需谨慎

2016-11-04 13:29 来源:丁香园 作者:刘广义
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瑞士的 Andreas 等在近期的 DNT 上发表了关于钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)治疗狼疮肾炎(LN)的中立观点。具体如下。

初始治疗

1. 环孢素(CSA)治疗

Slovakia 等的 RCT 显示:CSA 与环磷酰胺(CTX)治疗方案对于 III 或者 IV 型 LN 的 9 个月的部分缓解率无明显差异,CSA 治疗组完全缓解率高于 CTX 治疗组。但是,CTX 治疗组患者肾功能较好。随访 7.7 年,CSA 治疗组肾脏复发率高于 CTX 治疗组,并且有新发肿瘤病例。

另外一项美国的膜性 V 型 LN 的研究显示:在缓解率方面,CTX 或者 CSA 治疗明显优于单纯泼尼松治疗,但是,CSA 治疗组患者复发率较高,并且有新发糖尿病报道。

2. 他克莫司(TAC)和多靶点治疗

一个纳入 40 名患者的 RCT 显示:与 CTX 治疗组相比,TAC 治疗组患者的尿蛋白缓解较早,并且 12 个月的完全缓解率较高。

一个中国的多中心研究显示:与 CTX 治疗组相比,TAC 治疗组患者的尿蛋白减少较明显。另外一个纳入 150 名中国患者的 RCT 显示:TAC 和 MMF 治疗方案的患者有着相似的完全缓解率,但 MMF 治疗组患者肾功能改善较 TAC 组明显。

近期的一项 meta 分析显示:与 CTX 或 MMF 及多靶点治疗方案相比,TAC 是治疗 LN 的潜在有效方案。2 个大型 RCT 显示:TAC 治疗存在其引起的肿瘤副作用。

多靶点治疗方案包括 TAC 和低剂量 MMF 联合糖皮质激素。目前的大部分研究显示多靶点治疗组患者的缓解较快并且缓解率较高。一项研究中,对多靶点治疗的患者进行了 2 次肾活检,未见明显 CNIs 相关的肾损害。但是,由于二次肾活检间隔时间仅为 6 个月,所以,CNIs 的肾毒性仍需长时间的研究。

目前为止,没有 RCT 支持 CNIs 用于治疗高加索人或美洲人的 LN。

维持治疗:目前研究显示 CSA 用于维持治疗与 AZA 有相似的效果。TAC 或 MMF 诱导治疗的 LN 患者,转为 AZA 维持治疗后,TAC 组患者复发率较高。

CNIs 对心血管的影响

LN 患者心血管并发症高发,并且是其主要的致死原因之一。肾移植患者应用 CNIs 的研究显示:CNIs 应用与患者高血压、移植后糖尿病及血脂异常有关。近期的一项 meta 分析显示:CNIs 治疗患者的高血压,高脂血症有高发的趋势。

小结

CNIs 目前仍是 LN 的推荐替代方案,特别是对于 V 型 LN。然而,目前的研究也显示 CNIs 可能是增生性 LN 的有效治疗方案。但是这些研究的人群多为亚洲人,并且尚缺乏长期疗效的大规模研究。同时,CNIs 治疗 LN 导致的急性肾毒性作用也是其广泛应用于 LN 治疗的限制因素。

所以,目前 LN 的治疗仍推荐以 MMF 或 CTX 方案,CNIs 只推荐为 V 型 LN 的替代治疗方案。AURA-LV 是目前进行的国际多中心 CNIs(voclosporin)治疗 III-V 型 LN 的研究,希望此研究能给予我们关于 CNIs 治疗 LN 的更多信息。

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编辑: 于昉

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