本文由北医三院建磊磊整理自北京朝阳医院郑毅教授在 2016 年北京风湿年会上有关介绍发病率、漏诊率高的焦磷酸钙沉积病的发言。
焦磷酸钙沉积病定义
焦磷酸钙沉积病是一种与焦磷酸钙晶体沉积有关的晶体性关节病，又称为「假性痛风」、「焦磷酸钙关节病」、「关节软骨钙质沉着」。其主要表现为关节纤维软骨或透明软骨、半月板、滑膜及关节周围组织的钙质沉积。
CPPD 与年龄、性别（女）、关节软骨退变程度相关。膝、踝、腕、肘、耻骨联合、髋、肩等大关节常见。掌指和跖趾关节少见。急性期自限性滑膜炎常见，慢性关节炎与 OA 密切相关。
流行病学
流行病学调查主要根据影像学或病理学，导致 CPPD 实际患病率尚不清楚。CPPD 发病率随年龄增长而上升，包括无症状者。一项研究示：80～90 岁女性为 16%；＞89 岁女性为 30%。另一研究示：65～74 岁为 15%；75～84 岁为 36%；＞84 岁为 44%。
55 岁以前特发性或散发性 CPPD 罕见，尤其是无关节外伤史和未进行膝关节半月板切除术者。CPPD 与利尿剂应用有关，可能是利尿剂诱发性低镁血症。女性患病率高于男性，约为 1:2～7；男性起病年龄较轻，多以双下肢关节的急性发作为主要表现；女性发病多在老年，以慢性炎症为主要表现，四肢关节都可累及。
病因
1. 高发病率：原发性与年龄相关（最普遍）；原发性骨关节炎并发症；长期机械性关节损伤或膝关节半月板切除术后的继发病变。
2. 中等发病率：家族性；与系统性代谢性疾病（甲状旁腺功能亢进、依赖透析的肾衰竭、血色病和低镁血症）相关。
3. 低发病率（多基于病例报告）：X 连锁低血磷性佝偻病；家族性低尿钙高血钙；褐黄病；痛风；关节淀粉样变；粘液水肿性甲状腺功能减退；骨软骨发育不良和脊柱骨骺发育不良；神经源性关节；Wislson 病。
临床表现
临床表现简单化，按临床表现分 3 类：急性滑膜炎；慢性关节炎；偶发的焦磷酸钙沉积病。
下面介绍两个病例：
1. 病例一：
老年男性，84 岁，发作性单关节肿痛 5 年；
血尿酸 578umol/ml, 规律降尿酸药物治疗一年余；右膝关节肿痛、压痛，CRP45.82 mg/L；双能 CT：右膝髌上韧带、髌下浅囊、胫骨关节间隙内外侧及后交叉韧带走行区可见绿色标记；左侧副韧带钙化、半月板钙化。痛风？长期血尿酸平稳反复关节肿痛----------最终诊断为痛风+CPPD。
2. 病例二：
老年女性，76 岁，间断多关节肿痛 8 年，加重 20 天。每年发作 2-3 次，每次发作持续 1 周左右，累及双髋、踝、膝、肘，晨僵 15 分钟。查体：右髋、右肘、双膝、双踝关节肿胀、压痛阳性。检查提示 ESR 65 mm/h;CRP 5.6 mg/dl；RF、AKA、APF、CCP 均阴性。关节超声：双手腕关节滑膜增厚。
关节液常规：淡黄混浊，细胞总数 9.75╳103/ul；白细胞 9.75╳103/ul；单核 10%；多核 90%；未见结晶。关节液生化：总蛋白 21.3 g/L，氯 123.8 mmol/L；糖 2.68 mmol/L；关节液镜检加折光滤片可见片状结晶样物质，有折光性。并见少量炎细胞。诊断：焦磷酸钙沉积病。
影像学及实验室检查
CPPD 的 X 线表现：钙化：软骨钙质沉积最常累及纤维软骨（膝关节半月板、腕部三角骨、耻骨联合及椎间盘纤维环等），其次示透明软骨（如膝关节、肩关节和髋关节）。
X 线表现为与软骨下骨平行的但又与后者不相连的细条状或弧形高密度影，髋臼边缘点状钙化影，以及耻骨联合处索条样云雾状的钙化影。关节囊或关节周围软组织钙化，则主要表现为关节边缘片状或线状的致密影。关节囊钙化比软骨钙质沉积少见，主要累及掌指关节和膝关节。弥漫性滑囊钙化更为罕见，有时见于肩峰下囊、鹰嘴囊和跟腱囊。肌腱钙化多见于跟腱和肱三头肌腱，表现为典型的线状高密度影，不同于羟基磷灰石沉积形成的孤立的钱币状高密度影。
滑液检查：单纯涂片找晶体困难，建议染色后辨别，无水酒精伊红染色法+偏光显微镜；CPPD 显示积极的双折射；CPPD 的晶体：矩形、菱形晶体。补光偏光显微镜：晶体的长轴平行于 z』轴（补偿器的轴线平行），水晶的颜色是蓝色的。晶体的长轴垂直于 z』轴（垂直于轴的补偿器），水晶的颜色示黄色的。
超声检查：超声检查可能是检测纤维软骨（如腕关节三角形纤维软骨和关节透明软骨的中间带）CPPD 沉积特异的方法。典型的 CPPD 晶体沉积位于软骨内。焦磷酸钙沉积病除 CPPD 外，肌腱端病也可以肌腱和足底筋膜钙化，因此超声检测足底筋膜和肌腱钙化诊断 CPPD 疾病的价值尚不清楚。如无关节液分析，用超声诊断急性 CPPD 可能会有风险，因无法与感染性关节炎等疾病鉴别。
临床诊断
推荐诊断标准：
Ⅰ通过权威方法（X 线衍射法）在活组织或关节滑液中证实 CPPD 存在晶体；
Ⅱ
A 相差偏振光显微镜证实单斜或三斜晶体有弱阳性双折性（或无折性）；
B 影像学显示典型的钙化：纤维软骨、关节（透明）软骨和关节囊上大量点状线性钙化，尤其呈双侧对称性；
C 高分辨率超声显示关节透明软骨或纤维软骨中典型的 CPPD 晶体沉积；
Ⅲ
A 急性关节炎，特别是累及膝和其他大关节时；
B 慢性关节炎，累及膝、髋、腕、肘、肩和掌指关节，尤其伴急性加重；
诊断分类：
肯定诊断：满足标准Ⅰ或ⅡA+ⅡB
可能诊断：满足标准ⅡA 或ⅡB +ⅡC
怀疑诊断：标准ⅢA 或ⅢB 提示 CPPD 沉积病的潜在可能性
结合北京朝阳医院资料：高龄，首发为膝关节等大关节、多关节发作、影像学有典型钙质沉积的关节炎应关注 CPPD。焦磷酸钙沉积病 20 例，17 例有完整资料，70.6% 发病年龄 70 岁以上，女性占 80%,82.4% 表现为急性发作性关节炎，79% 首发部位为膝关节，21% 踝关节，35.7% 有 2 个以上关节发作，累及膝、踝、趾骨联合、髋、肘及腕关节。
影像学均有典型线性钙质沉积，100% 合并骨赘形成，平均 3±1.6 个，85% 合并关节面硬化。关节炎发作时间中位数为 8.5 天，发作次数中位数为 1.5 次/年；关节发作次数与外侧关节面钙质沉积范围正相关。
需关注钙磷代谢性疾病导致磷酸盐沉积，如甲状腺功能亢进、多发性骨髓瘤、肾功能不全等。
需与以下疾病相鉴别：
超声检查 CPPD 的初步标准：所有的 CPPD 沉积物都是高回声的并表现以下形式：平行于透明软骨表面的细强回声带（膝关节通常可以观察到）；点状形式，由细小强回声斑点构成，多见于纤维软骨和肌腱；均质强回声结节状或椭圆形沉积物位于滑囊和关节腔内（经常移动）；CPPD 沉积的钙化直径大于 10 mm 时可表现为发光及光影后的暗区。
治疗
治疗原则：①缓解急性期症状；②寻找并消除急性发作的诱因；③积极治疗原发病；④急性期缓解后进行康复运动。
急性滑膜炎的治疗：局部治疗：关节液引流冲洗可减少发作；糖皮质激素关节腔注射有效，但比痛风起效慢；口服药物：非甾体抗炎药，可缓解症状；秋水仙碱治疗效果欠佳，小剂量可预防发作。积极治疗原发病，预防复发。
慢性关节炎治疗：羟氯喹：对顽固性慢性多发性 CPPD 有效，可减少 CPPD 的急性发作，稳定溶酶体抑制吞噬晶体引发的 NLRP3 炎性复合物的活化。甲氨蝶呤：对顽固慢性多发性 CPPD 可能有效，可以减少 CPPD 的急性发作。白介素-1 受体拮抗剂；肿瘤坏死因子α拮抗剂。
整理：北医三院建磊磊
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